2022年1月14日整理發(fā)布：近日，《2022年歐洲甲狀腺協(xié)會：兒童Graves病管理指南》于European Thyroid JOURNAL期刊發(fā)布。指南就“兒童GD甲亢的藥物、RAI、手術(shù)治療，Graves眼病的治療，甲狀腺癌風險管理”等多方面，提出43項診療建議。妊娠期與母體GD相關的胎兒及新生兒甲狀腺功能障礙不在本部指南的討論范圍內(nèi)。(文末附下載鏈接)
核心內(nèi)容包：制定治療策略時需要考慮的因素、ATD藥物的劑量調(diào)整策略(包括不推薦年輕患者使用丙硫氧嘧啶)、RAI治療的年齡分層以及劑量推薦、圍手術(shù)期的管理建議等等。
推薦級別與證據(jù)質(zhì)量：
推薦級別：“1”代表強推薦;“2”代表弱推薦或一般建議;
證據(jù)質(zhì)量：“ØØØØ”-高，“ØØØO”-中，“ØØOO”-低，“ØOOO”-非常低。
甲亢：兒童與成人有哪些不同?
甲狀腺機能亢進是一種病理狀態(tài)其特征是甲狀腺激素(T4和T3)的合成、分泌增加。甲狀腺毒癥是指甲狀腺激素過量后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)。在兒童中，甲狀腺功能亢進大多由GD引起，通常生化特征明顯，臨床癥狀嚴重。
兒童甲亢患者的體征、癥狀與成人相似，不同的是可能會導致生長加速、骨成熟過早和學業(yè)成績惡化。在健康兒童中，體格和超聲檢查中的甲狀腺大小隨著年齡的增長而增加，但在GD患者中，甲狀腺經(jīng)常呈對稱性增大。甲狀腺血流量增加可能導致震顫或雜音。甲狀腺眼病(表現(xiàn)包括眼球突出和眼瞼內(nèi)縮)在兒童和成人中同樣常見，但炎癥特征通常較輕。兒童GD容易出現(xiàn)診斷延遲，容易被誤診為胃腸、呼吸或心臟疾病。
兒童甲亢的診斷：指南建議，對所有疑似甲亢的兒童患者都應檢測血清FT4、FT3和TSH。由于GD是甲狀腺機能亢進最常見的原因，也應對抗TSH受體(TSHRAb，也稱甲狀腺結(jié)合抑制免疫球蛋白或TBII)和抗甲狀腺過氧化物酶抗體(抗TPO)進行檢測。
與FT4相比，F(xiàn)T3水平升高是臨床甲亢更為敏感的標志。在大多數(shù)病例中，這種生化評估將證實或否定小兒GD的診斷。如果臨床表現(xiàn)提示GD，但甲狀腺抗體呈陰性，應在幾周后再次檢查。如果仍然沒有提示甲狀腺自身免疫，可以考慮進行甲狀腺超聲檢查、閃爍掃描(最好使用Tc-99m-pertechnetate)和額外的實驗室檢查，為了避免輻射照射，甲狀腺超聲多普勒血流評估優(yōu)于閃爍掃描，但是，閃爍掃描在診斷“熱”自主結(jié)節(jié)和排除伴低放射性碘攝取的甲狀腺機能亢進方面更為有效。
管理建議：兒童Graves病甲亢的藥物治療
1.GD患者需要及時接受治療。(1，ØØØØ)
2.年輕GD患者，可以使用卡比馬唑(CBZ)或其活性代謝物甲巰咪唑(MMI)治療，不應使用丙硫氧嘧啶(指南解釋：肝衰竭風險)。(1,ØØØØ)
3.抗甲狀腺藥物(ATD)的初始劑量為：MMI 0.15~0.5mg/kg，CBZ 0.25~0.75mg/kg，均一天一次。(1,ØØØO)
4.劑量滴定法(DT)：給予起始劑量MMI 0.15-0.3 mg/kg或CBZ 0.25-0.5 mg/kg，大多數(shù)患者的甲狀腺激素水平會在用藥4-6周內(nèi)恢復正常。隨后，監(jiān)測甲狀腺水平劑量可減少25%-50%。若癥狀較嚴重，可增大ATD劑量，最高劑量為MMI 0.5mg/kg或CBZ 0.75mg/kg。(1，ØØØO)
5.如果FT4或FT3相對較高，但TSH正常，治療方案可能不需要調(diào)整。(1，ØOOO)
6.GD的患者教育(尤其是治療方面)對于優(yōu)化治療依從性至關重要，同時注意結(jié)合患者的年齡。(1，ØØOO)
7.阻斷和替代(BR)治療：MMI 0.3–0.5 mg/kg或CBZ0.5–0.75 mg/kg會阻止大多數(shù)患者內(nèi)源性甲狀腺激素的產(chǎn)生。當FT3降到參考范圍內(nèi)時，可以以適合年齡和體重的替代劑量引入左旋甲狀腺素。如果甲狀腺激素水平(尤其是FT3)未如預期下降，可使用更高劑量的ATD(例如，MMI 1.0mg/kg 或CBZ 1.3mg/kg)。(1,ØØØO)
8.在大多數(shù)病例中，ATD給藥首選劑量滴定法。(1，ØØØØ)
9.對于有明顯甲狀腺激素過量癥狀的患者，建議使用β-腎上腺素受體阻滯劑。一旦生化指標提示甲狀腺功能正常停止給藥。(1，ØØØO)
10.未經(jīng)治療的GD患者可能會出現(xiàn)嚴重不適，并伴有明顯的甲狀腺激素過量癥狀。應重點照護或轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房。(1,ØØØO)
11.接受DT或BR治療的患者，在前3個月應約每4周進行一次復查，之后根據(jù)臨床病程，改為每2個月以及后續(xù)每3個月進行一次檢查。(1，ØØØO)
12.應在治療最初進行白細胞計數(shù)(包括中性粒細胞計數(shù))和肝功能檢查，因為兩者都可能受到基礎疾病和ATD治療的影響(1，ØØØO)。
13.大多數(shù)患者的甲狀腺激素水平(FT4和FT3)在前6周恢復正常，在前4周得到顯著改善。TSH抑制可持續(xù)數(shù)月(1，ØØØO)。
14.在接受ATD治療時，應提醒家長對孩子體重快速增加保持警惕。(1,ØØØO)
15.10%-20%的患者可能發(fā)生輕微的ATD副作用，通常短暫存在。導致停藥的嚴重副作用非常罕見(2-3/10萬人)。(1,ØØØO)
16.應告知患者/家屬ATD的副作用、停藥指征以及何種情況需要尋求專業(yè)指導。(1,ØØØØ)
17.對于盡管服用大劑量的ATD(CBZ≥1.3mg/kg/d或MMI≥1mg/kg/d)但仍有甲狀腺毒性的患者，應考慮予以手術(shù)或RAI治療。
18.對于出現(xiàn)嚴重中性粒細胞減少癥、嚴重肝功能不全或藥物副作用難以解除的患者，應考慮病因性治療(甲狀腺全切除術(shù)或RAI);當患者不能準確報告潛在的ATD副作用、依從性差或延長ATD治療未實現(xiàn)病情緩解時，病因性治療也可能是合適的。(1,ØØØØ)
19.TSH受體抗體(TSHRAb)可用于預測是否緩解。如果TSHRAb升高，緩解可能性不大，不應停止ATD治療(1,ØØØO)。
20.ATD通常要至少服用3年，僅在TSHRAb水平降低幾個月后停止。如果疾病特征提示緩解的可能性較低，可以考慮使用時間≥5年。(1,ØØØO)
21.兒童GD患者接受ATD治療2年后的總緩解率在20%~30%，并隨著ATD持續(xù)時間的增加而增加。(1,ØØØØ)
22.當停止ATD治療，甲狀腺功能檢測結(jié)果有相關提示，應監(jiān)測甲狀腺激素過量的跡象。(1,ØØØO)
23.經(jīng)過一個療程的ATD治療復發(fā)的患者可以選擇恢復ATD治療或選擇病因性治療。這一決定可能會受到年齡或教育階段等因素影響。(1,ØØØO)
24.在年輕GD患者中，新型免疫調(diào)節(jié)藥物如生物制劑的治療作用尚未經(jīng)過證實。(1,ØØØO)
管理建議：兒童GD的病因性治療——RAI
25.RAI(I-131)治療的目的是徹底清除，防止復發(fā)和發(fā)展為甲狀腺癌。(1,ØØOO)
26.<5歲：避免行RAI治療;5-10歲：僅在無法實現(xiàn)手術(shù)的前提下進行RAI;>10歲：可以進行RAI。(1,ØØOO)
27.RAI的活度最好選擇15MBq(0.4 miCi)每克甲狀腺(劑量難以測定時)，或者旨在向甲狀腺至少輸送300 Gy(劑量予以測定)。為了計算碘131劑量，甲狀腺重量最好通過超聲來估計。(2,ØØØO)
28.RAI前，應停用ATD 3-7天。(1,ØØØO)
29.伴有活動性Graves眼病(GO)時，應避免進行RAI治療;非活動性GO，為了防止復發(fā)/惡化，應同時給予一個療程的類固醇治療。(1,ØØØØ)
管理建議：兒童GD的病因性治療——甲狀腺切除術(shù)
30.應由經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生進行手術(shù)。(1,ØØØØ)
31.手術(shù)選擇為甲狀腺全切除術(shù)。(1,ØØØO)
32.小兒GD患者術(shù)前，生化指標應正常。術(shù)前使用ATD治療，必要時，需要給予碘、β受體阻滯劑和糖皮質(zhì)激素治療。(1,ØØØØ)
33.對于維生素D缺乏患者，術(shù)前服用維生素D可降低術(shù)后短暫性低鈣血癥的風險。(2,ØØOO)
34.甲狀腺切除術(shù)后應盡快開始左旋甲狀腺素治療。(1,ØØOO)
管理建議：兒童Graves眼病的治療
35.有眼部癥狀的兒童應就診眼科專家，最好到聯(lián)合(眼科醫(yī)生/醫(yī)生)甲狀腺眼科診所接受治療。(1,ØØØO).
36.可預期出現(xiàn)非炎癥輕度GO癥狀，如有必要，可補充硒。(2,ØØOO)
37.中重度活動性GO病例少見，可使用抗炎藥物治療。(1,ØØOO)
38.慢性非活性穩(wěn)定GO可能會降低患者生活質(zhì)量，可以像成人一樣進行手術(shù)治療;然而，除了減壓手術(shù)，其他應推遲到面部顱骨發(fā)育成熟。(1,ØØOO)
管理建議：兒童甲狀腺癌的風險管理
39.年輕的GD患者可能和成年人一樣，患分化型甲狀腺癌的風險略高。(2，ØØOO)
40.有明顯甲狀腺結(jié)節(jié)的兒童和青少年GD患者，應由兒科內(nèi)分泌學家與相關的多學科團隊合作進行治療。(2，ØOOO)
41.患有甲狀腺結(jié)節(jié)/結(jié)節(jié)的年輕患者應進行甲狀腺超聲檢查，如果超聲檢查提示需要進行細胞學檢查，或進行甲狀腺全切除術(shù)。(2，ØØOO)
42.對于患有甲狀腺結(jié)節(jié)的年輕患者，可以通過甲狀腺超聲檢查進行評估(提示相關指征，可以進一步細胞學檢查)，或者接受甲狀腺全切除術(shù)治療。(2,ØØOO)
管理建議：疾病預后
43.在童年時期就接受過診斷和治療的年輕GD患者，生活質(zhì)量可能低于健康的同齡人。應該牢記這一點，并在必要時采取適當?shù)拇胧﹣斫鉀Q這個問題(1，ØØOO)。
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