2022年1月14日整理發(fā)布：超聲在肺纖維化患者隨訪中的應(yīng)用

2022年1月14日整理發(fā)布：肺纖維化是肺間質(zhì)疾病中的一大類，是肺組織受損后異常修復(fù)所致的病理現(xiàn)象，表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞過度增殖和細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積，導(dǎo)致肺組織結(jié)構(gòu)破壞、功能受損。本病預(yù)后極差，研究表明大多患者確診后中位生存時間僅2~3年。因此，早期診斷和及時干預(yù)對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

目前臨床上主要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及肺功能檢查等綜合分析診斷肺纖維化，其中高分辨率計算機斷層掃描(HRCT)被認(rèn)為是其影像學(xué)診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，但價格昂貴且有放射性損傷。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，有關(guān)超聲在肺部疾病中的應(yīng)用越來越多，本文就超聲在肺纖維化診斷、治療隨訪中的價值及其相關(guān)進展進行綜述。

1.肺纖維化的超聲表現(xiàn)

基于肺為含氣組織的特性，二維超聲在診斷肺間質(zhì)疾病時，主要通過觀察胸膜線的改變、實變及偽影。

①胸膜線的改變：當(dāng)超聲垂直射入胸壁時，超聲于臟層胸膜和肺組織表面與肺泡內(nèi)氣體間產(chǎn)生強反射，在二維聲像圖上呈一與胸壁平行的線狀強回聲，稱胸膜線，厚度常<2 mm;肺纖維化患者的胸膜線厚度>3 mm，并可能出現(xiàn)形態(tài)改變。

②實變：文獻報道根據(jù)聲像圖上從胸膜線到胸膜線下實變最低處的距離，可分為大實變(>5 mm)和小實變(≤5 mm)，小實變在聲像圖上常表現(xiàn)為圓形或橢圓形低回聲;大實變常表現(xiàn)為楔形。彩色多普勒超聲?？捎^察到數(shù)厘米大小的實變內(nèi)正常的血管模式。

③重A線：研究發(fā)現(xiàn)肺纖維化患者中存在“多重A線”，也稱為Am線，其是指胸膜下呈水平、數(shù)量眾多的混響偽像，由胸膜線產(chǎn)生，并向屏幕邊緣延伸，底部寬、頂部窄、不消失。目前關(guān)于該線的形成機制尚不清楚。

④B線：肺水腫或肺間質(zhì)病變時，肺泡及肺間質(zhì)內(nèi)液體量增加，氣、液間的聲阻抗差增大，超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強烈的混響，形成的彗星尾征即B線，增厚的小葉間隔呈低回聲，為B線間距。B線表現(xiàn)為起自并垂直于胸膜線、向后直達屏幕邊緣的彗尾樣強回聲線，與肺呼吸運動同步移動。

2.超聲在肺纖維化診斷中的應(yīng)用

Zhang等應(yīng)用肺超聲表面波彈性成像(LUSWE)評估間質(zhì)性病變，結(jié)果顯示包括系統(tǒng)性硬化癥在內(nèi)的結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)性疾病患者的肺表面波速度明顯高于健康對照者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。但目前研究較多的是患者部分肋間隙的B線數(shù)量及胸膜線的變化。Sperandeo等對84例肺纖維化患者進行超聲檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸膜線改變與肺纖維化有關(guān)，所有患者下肺后葉均存在胸膜線增厚。

該學(xué)者進一步對175例系統(tǒng)性硬化癥(SSc)患者進行分析，證實了胸膜線厚度與肺纖維化的嚴(yán)重程度相關(guān)，彌漫性SSc患者胸膜線厚度為3~5 mm，更嚴(yán)重者胸膜線厚度>5 mm，而26例HRCT未發(fā)現(xiàn)肺纖維化表現(xiàn)患者和5例HRCT表現(xiàn)正常者的胸膜線厚度僅3 mm。兩次試驗結(jié)果表明，胸膜線厚度與肺纖維化程度相關(guān)，胸膜線厚度3 mm可能是健康人與肺纖維化患者間的分界點，可為早期篩查提供方向。

目前已有研究證實B線與HRCT在評估肺纖維化間具有良好的相關(guān)性。Hasan等通過比較61例肺間質(zhì)疾病患者的超聲及HRCT表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)所有患者的肺超聲表現(xiàn)均存在雙側(cè)彌漫B線，且兩條B線的間距與胸部HRCT評估的嚴(yán)重程度有關(guān)，兩條B線間距>7 mm與網(wǎng)格狀改變及蜂窩肺表現(xiàn)均相關(guān)(均P<0.001)。Tardella等對40 例系統(tǒng)性硬化癥-肺間質(zhì)疾病(SSc-ILD)患者進行分析，證實了B線數(shù)量與HRCT在Warrick評分的相關(guān)性較好(r=0.958，P=0.0001;受試者工作特征(ROC)曲線得出以10條B線為截斷點，與顯著SSc-ILD存在最大陽性似然比(12.52)，即SSc-ILD患者肺部超聲存在10條以上B線時應(yīng)高度懷疑肺間質(zhì)疾病。

基于超聲全面掃查并統(tǒng)計雙側(cè)前、中、后胸壁的B 線數(shù)量耗時過長，Vassalou 等提出簡化的16肋間掃查法，其結(jié)果與56肋間掃查結(jié)果和HRCT結(jié)果在評價特發(fā)性肺纖維化中均有較好的相關(guān)性(均P<0.0001)。

Xie等通過薈萃分析11項肺超聲診斷為結(jié)締組織病合并肺間質(zhì)疾病的研究(包括10、14、50、65、72個肋間)，發(fā)現(xiàn)簡化的14肋間掃查法具有較好的敏感性和特異性，分別為0.982(95% 可信區(qū)間：0.904~1.000)和0.875(95%可信區(qū)間：0.710~0.965)。B線在評估肺纖維化中具有一定價值，但具體的掃查肋間數(shù)可能需要進一步的研究規(guī)范。

3.超聲在肺纖維化患者隨訪中的應(yīng)用

研究表明肺纖維化患者呼吸困難的原因可能與呼吸肌功能障礙有關(guān)，尤其是膈肌功能障礙，隨著病程進展，患者限制性呼吸困難加重。目前超聲已應(yīng)用于測量膈肌移動度。Boccatonda等發(fā)現(xiàn)特發(fā)性肺纖維化組的膈肌移動度明顯低于健康對照組(P<0.05)，尤其是在深呼吸時降低更明顯，提示特發(fā)性肺纖維化患者的用力肺活量降低與膈肌移動度間存在的相關(guān)性，超聲可成為評估功能性呼吸功能變化的方法。

Zhang等對52例臨床診斷的肺間質(zhì)疾病患者(包括合并結(jié)締組織病、特發(fā)性肺纖維化等)平均隨訪(9.2±3.5)個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)下外側(cè)和后部肺表面波速度的變化與臨床評估結(jié)果相關(guān)性良好。因LUSWE提供了肺表面波速度的定量變化，可能有助于定量評估肺間質(zhì)疾病的進展。目前關(guān)于肺超聲應(yīng)用于肺間質(zhì)疾病隨訪中的研究少，需要通過更多大樣本量、多中心研究進一步闡明其價值。

4.超聲在肺纖維化評估中的局限性及展望

相較于HRCT，超聲具有價格低廉、簡便易行、安全無輻射、可操作性強等優(yōu)點，更易推廣且易被患者接受。研究表明初學(xué)者經(jīng)過短期(2 h)培訓(xùn)，在掃描11個區(qū)域后即能熟練地通過超聲量化B線，證實其操作簡便易行。但超聲檢查結(jié)果受患者自身因素的影響較大，肥胖、肋間隙狹窄、肺氣腫均可能導(dǎo)致圖像質(zhì)量差，使診斷不準(zhǔn)確。

另一方面，有研究表明健康人的肺部超聲掃查也可能出現(xiàn)B線，故未來需要更多的研究來確定健康人群的B線數(shù)量臨界值?；诔暭夹g(shù)的不斷發(fā)展和其無可替代的優(yōu)勢，相信其未來在肺部疾病的評估中將具有重要價值。

5.小結(jié)

隨著超聲逐漸應(yīng)用于診斷肺部疾病診斷，其擁有良好的發(fā)展前景。雖然目前對于超聲診斷肺纖維化尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和指南，但相信隨著未來的深入研究，超聲在肺纖維化診斷中具有重要地位。

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