下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（下肢深靜脈血栓的診斷和治療）

大家好，樂(lè)天來(lái)為大家解答以下的問(wèn)題，下肢深靜脈血栓形成的診斷和治療指南，下肢深靜脈血栓的診斷和治療很多人還不知道，現(xiàn)在讓我們一起來(lái)看看吧！

靜脈血栓多發(fā)生于下肢深靜脈，臨床常見(jiàn)，治療效果不理想，常遺留下肢深靜脈梗阻或靜脈瓣膜功能不全。

1.病因?qū)W

20世紀(jì)中期(1946 ~ 1956年)，Virchow提出了靜脈血栓形成的因素，即靜脈血流停滯、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。近年來(lái)，通過(guò)大量的臨床和實(shí)驗(yàn)觀察，不僅有了各因素的具體含量，而且可以通過(guò)檢測(cè)方法加以證實(shí)。但在上述三個(gè)因素中，任何一個(gè)單一因素往往都不足以致病，必須是多種因素的綜合，尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，才有可能引發(fā)血栓形成。

2.病理

靜脈血栓形成的病理改變主要是血液高凝、血流緩慢所致。血栓通常只是輕微附著在管壁上，容易脫落，容易引起肺栓塞。炎癥反應(yīng)被刺激后，血栓與血管壁的粘連也可以更緊密。根據(jù)血栓的組成，靜脈血栓有三種類型：

1.紅血栓：最常見(jiàn)，成分比較均勻，血小板和白細(xì)胞散在紅細(xì)胞和纖維素的膠體塊中；

2、白色血栓：基本由纖維素、白細(xì)胞和層狀血小板組成，只有極少量的紅細(xì)胞；

3.混合性血栓：頭部由白色血栓組成，體部由片狀紅色血栓和白色血栓組成，尾部由紅色血栓或片狀血栓組成。

靜脈血栓形成引起的靜脈回流障礙的程度取決于受累血管的大小和位置，以及血栓形成的范圍和性質(zhì)。閉塞遠(yuǎn)端靜脈壓增高，毛細(xì)血管淤血，內(nèi)皮細(xì)胞缺氧，毛細(xì)血管通透性增高，導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體腫脹。深靜脈壓增高，靜脈回流障礙，使交通支靜脈擴(kuò)張開(kāi)放，阻斷遠(yuǎn)端血流通過(guò)交通支進(jìn)入淺靜脈，淺靜脈擴(kuò)張。血栓可沿靜脈血流方向向心臟附近擴(kuò)散，小腿血栓可繼續(xù)延伸至下腔靜脈甚至對(duì)側(cè)。當(dāng)血栓完全堵塞靜脈主干時(shí)，也可逆行延伸至遠(yuǎn)端。血栓可脫落，隨血流穿過(guò)右心，在肺動(dòng)脈內(nèi)栓塞，導(dǎo)致肺栓塞。另一方面可以使血栓機(jī)化、再通、再內(nèi)膜化，使靜脈管腔得到一定程度的恢復(fù)。由于管腔受到纖維組織收縮的影響，瓣膜本身被破壞，可導(dǎo)致靜脈瓣膜功能不全。

3.臨床表現(xiàn)

下肢深靜脈血栓可發(fā)生在下肢深靜脈的任何部位。臨床上常見(jiàn)的有兩種：小腿肌靜脈叢血栓和髂股靜脈血栓。前者位于末端，稱為外圍型；后者位于中心，稱為中心型。無(wú)論周?chē)瓦€是中央型，均可順行傳播或逆行擴(kuò)張，累及整個(gè)肢體，稱為混合型，臨床上最常見(jiàn)。

(1)周?chē)停?

(2)中央型；

(3)混合型。

下肢深靜脈血栓形成的類型

腿部肌肉靜脈叢血栓形成(外周型)是術(shù)后深靜脈血栓形成最常見(jiàn)的部位。由于病變范圍小，炎癥反應(yīng)程度輕，臨床癥狀不明顯，容易被忽視。平時(shí)感覺(jué)小腿疼痛或腫脹，腓腸肌壓痛，腳踝輕微腫脹。如果在膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)將腳急劇后彎，使腓腸肌和比目魚(yú)肌拉長(zhǎng)，可刺激血栓引起的炎性疼痛，出現(xiàn)腓腸肌痛，稱為霍曼斯征陽(yáng)性。因?yàn)椴挥绊懷夯亓?，淺靜脈壓一般不會(huì)升高。如果血栓繼續(xù)向近端增殖，臨床表現(xiàn)會(huì)越來(lái)越明顯，如小腿腫脹、淺靜脈擴(kuò)張、沿N靜脈N窩壓痛等。

髂股靜脈血栓形成(中央型)多見(jiàn)于左側(cè)，可能與右髂總動(dòng)脈橫過(guò)左髂總靜脈壓迫左髂總動(dòng)脈有關(guān)

不管是髂股靜脈血栓的逆行蔓延，還是小腿肌肉靜脈血栓的順行擴(kuò)張，只要累及整個(gè)下肢深靜脈系統(tǒng)，都稱為混合型。臨床表現(xiàn)是兩種表現(xiàn)的結(jié)合。而后者發(fā)病隱匿，初期癥狀較輕，直至累及髂股靜脈，出現(xiàn)弧形表現(xiàn)。每當(dāng)發(fā)病突然，無(wú)論髂股靜脈血栓逆行擴(kuò)張還是小腿靜脈叢血栓順行傳播，只要血栓生長(zhǎng)，患肢整個(gè)靜脈系統(tǒng)幾乎完全阻塞，同時(shí)動(dòng)脈強(qiáng)烈痙攣，稱為股挫傷。疼痛劇烈，整個(gè)肢體明顯腫脹，皮膚緊張，有光澤，呈紫色，有的可起水皰，皮溫明顯降低，足背和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。全身反應(yīng)明顯，體溫常達(dá)39以上，可出現(xiàn)休克和四肢靜脈壞疽。

4.輔助檢查

小腿肌肉靜脈叢血栓形成不明顯且不典型，通常難以診斷。髂股靜脈血栓形成、混合型、大腿挫傷臨床表現(xiàn)典型，一般診斷不難。但是，為了確診和確定病變范圍，可以選擇以下輔助檢查：

1.目前，放射性同位素檢查有兩種方法：同位素靜脈造影術(shù)和放射性纖維蛋白原試驗(yàn)。前者處于實(shí)驗(yàn)研究階段，尚未應(yīng)用于臨床。后者是應(yīng)用125碘標(biāo)記人纖維蛋白原，可被正在形成的血栓吸收，每克血栓的含量比同量血液高5倍以上，從而形成放射性濃縮現(xiàn)象。掃描下肢可以確定是否有血栓形成。該方法簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確率高，能發(fā)現(xiàn)微小的靜脈隱匿性血栓。

2.超聲檢查利用多普勒效應(yīng)，將探頭放置在大靜脈的體表，可以聞到或記錄靜脈血流聲。如果該部位沒(méi)有血流音，可提示靜脈栓塞。使用新的成像儀器，我們還可以直接觀察靜脈的直徑和管腔，并知道栓塞的大小和位置。

3.電阻抗體積描記法是利用各種體積描記圖來(lái)測(cè)量球囊?guī)ё钄喙伸o脈回流后小腿體積的增加程度和解除阻斷后小腿體積的減小速度，從而判斷下肢靜脈的通暢情況，確定是否有靜脈血栓形成。

4.靜脈壓測(cè)量：站立位時(shí)足背靜脈正常壓力一般為130cmH2O，踝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)一般降至60cmH2O。停止活動(dòng)后，壓力再次上升超過(guò)20秒。當(dāng)主靜脈有血栓形成時(shí)，靜止或活動(dòng)時(shí)，站立位壓力明顯升高?；謴?fù)時(shí)間較快，一般10秒左右。

5.靜脈造影術(shù)是最準(zhǔn)確的檢查方法，可以直接可視化靜脈，有效判斷是否有血栓，確定血栓的大小、位置、形態(tài)和側(cè)支循環(huán)。后期逆行造影也可以了解靜脈瓣膜的功能。

5.處理

1.非手術(shù)療法適用于周?chē)?、中央型、混合?天以上。

(1)臥床，抬高患肢：臥床1-2周，避免活動(dòng)和排便，以免引起血塊脫落。將床腳抬高20 ~ 25 cm，使下肢高于心臟平面，可改善靜脈回流，減輕水腫和疼痛。當(dāng)你開(kāi)始下床時(shí)，你需要穿彈力襪或彈力繃帶。使用時(shí)間因栓塞部位不同而異：腿部肌肉靜脈叢血栓形成使用1 ~ 2周；n靜脈血栓形成，使用不超過(guò)6周；髂股靜脈血栓形成可持續(xù)3 ~ 6個(gè)月。

(2)溶栓治療：常用藥物包括尿激酶、鏈激酶和纖溶酶。

鏈激酶：從溶血性鏈球菌的培養(yǎng)液中提取。成人首劑50萬(wàn)IU，溶于5%葡萄糖溶液，30分鐘內(nèi)靜脈滴注。之后以100000 IU/小時(shí)的維持劑量持續(xù)靜脈滴注，直至臨床癥狀消失，之后維持3-4小時(shí)。療程一般為3-5天。在醫(yī)療期間

尿激酶：從人尿中提取，副作用小，優(yōu)于鏈激酶。外用藥劑量較大，首劑3000 ~ 4000 IU/kg，10 ~ 30分鐘內(nèi)靜脈滴注，維持劑量2500 ~ 4000 IU/kg/小時(shí)，療程一般為12 ~ 72小時(shí)。國(guó)內(nèi)常用小劑量，一般30000 ~ 50000 IU/次，每日2 ~ 3次。用法：80000 IU/次，溶于5%葡萄糖溶液中，靜脈滴注，每日2次。以后根據(jù)對(duì)纖維蛋白原和優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間的監(jiān)測(cè)，如果纖維蛋白原低于2g/L或優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間小于70分鐘，應(yīng)停藥一次，可繼續(xù)應(yīng)用7-10天。

首次注射纖溶酶(纖溶酶、血漿酶)劑量為50,000 ~ 150,000 Iu，以后每8 ~ 12小時(shí)注射50,000 IU，共7天。

(3)抗凝治療：常作為溶栓和手術(shù)取栓的后續(xù)治療。常用的抗凝劑包括肝素和香豆素衍生物。

肝素是一種非常有效的抗凝血?jiǎng)?。一般成人劑量? ~ 1.5 mg/kg，每4 ~ 6小時(shí)靜脈或肌肉注射一次。試管法凝血時(shí)間應(yīng)控制在20 ~ 25分鐘。如果少于15分鐘或多于30分鐘，應(yīng)增加或減少劑量。

香豆素衍生物，如華法林、新抗凝劑、新雙香豆素等，一般在給藥后24 ~ 48小時(shí)起效，因此常與肝素聯(lián)合使用。通常，聯(lián)合用藥2天后，停用肝素，并維持該藥物的劑量。維持抗凝治療的時(shí)間應(yīng)取決于病情和血栓形成的部位。腿部深靜脈血栓需要維持4 ~ 7周；髂股靜脈血栓形成需要3 ~ 6個(gè)月。用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間，控制在20 ~ 30秒左右。目前臨床常用華法林，一般第一天10 ~ 15mg，第二天5mg，之后維持劑量為每天2.5mg左右。

(4)解聚治療：臨床常用低分子右旋糖酐、阿司匹林、雙嘧達(dá)莫。

(5)中藥：可用消栓通脈湯(丹參、川芎、當(dāng)歸、三索、牛膝、水蛭、土鱉蟲(chóng)、穿山甲)增味。

2、手術(shù)治療

(1)靜脈取栓術(shù)：適用于病程在3天以內(nèi)的中央型和混合型。血栓可以通過(guò)切開(kāi)靜脈壁直接清除?，F(xiàn)在用Fogarty帶囊導(dǎo)管清除血栓，操作簡(jiǎn)單。

將第一根Fogarty導(dǎo)管經(jīng)右下肢大隱靜脈分支插入下腔靜脈，使球囊膨脹，防止栓塞；第二根導(dǎo)管通過(guò)左下肢的股靜脈插入，到達(dá)血栓的近側(cè)。

左側(cè)第二根導(dǎo)管的球囊充氣后，連同球囊一起慢慢拔出。使第一根導(dǎo)管的球囊塌陷，恢復(fù)血液回流。髂股靜脈Fogarty導(dǎo)管血栓切開(kāi)術(shù)

(2)下腔靜脈結(jié)扎或?yàn)V網(wǎng)成形術(shù)：適用于下肢深靜脈血栓延伸至下腔靜脈近端并發(fā)肺栓塞的患者。下腔靜脈結(jié)扎可導(dǎo)致術(shù)后心輸出量驟減，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，并發(fā)下肢靜脈回流障礙。目前不建議使用，可以用各種濾鏡整形代替。

6.后遺癥

下肢深靜脈血栓形成最常見(jiàn)的后遺癥是下肢血栓后綜合征。根據(jù)原有的病理類型，下肢深靜脈血栓后綜合征也可分為三類：

1.周?chē)?腹股溝遠(yuǎn)端韌帶型):血栓生長(zhǎng)繁殖范圍止于N靜脈遠(yuǎn)側(cè)，晚期通過(guò)率95%。主要病理改變?yōu)榘昴p害和踝部交通支功能不全，營(yíng)養(yǎng)不良在足和靴區(qū)迅速改變。治療應(yīng)少站立，抬高患肢，用彈力襪或彈力繃帶支持壓迫，交通支結(jié)扎。

2.中央型(腹股溝近端韌帶型):血栓形成局限于髂股靜脈段，不延伸至腹股溝遠(yuǎn)端韌帶段的靜脈。血栓很少再開(kāi)放，主要表現(xiàn)為遠(yuǎn)端靜脈回流障礙，主靜脈瓣和踝部交通支功能未受損。tr

3.混合型(腹股溝韌帶近端型和遠(yuǎn)端型):最常見(jiàn)的類型，臨床表現(xiàn)為上述兩種類型均有，包括靜脈回流障礙和深靜脈及交通支瓣膜功能不全。對(duì)于有反流障礙的患者，各種搭橋手術(shù)治療是可行的；對(duì)于有反流的患者，帶瓣靜脈段移植、股淺靜脈(遠(yuǎn)端)-股深靜脈或大隱靜脈(近端)轉(zhuǎn)流搭橋、半腱肌-肱二頭肌N靜脈瓣膜置換術(shù)是可行的。

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標(biāo)簽： 下肢深靜脈血栓的診斷和治療