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冠狀動脈粥樣硬化的誘發(fā)因素
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是一種危害人們健康的嚴重疾病。多發(fā)生在46歲以后。男多女少，腦力勞動者多。營養(yǎng)、工作和社會環(huán)境在冠心病發(fā)病中起重要作用。誘發(fā)冠狀動脈粥樣硬化的主要因素有遺傳、高血清膽固醇、低高密度脂蛋白(HDL)水平、高血壓、糖尿病、吸煙、肥胖、A型行為、運動少等。
冠心病的臨床表現(xiàn)
冠心病患者可能有癥狀，但如果沒有并發(fā)癥，一般沒有明顯體征。主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心律失常、心力衰竭和心源性猝死。
1.心絞痛：心絞痛是由于冠狀動脈供血不足，心肌急性和暫時性缺血缺氧引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為胸部陣發(fā)性擠壓痛，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)及左上肢。常發(fā)生于分娩或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，可通過休息或硝酸酯類藥物緩解。通常無異常體征，心絞痛發(fā)作時多數(shù)患者心電圖顯示0.1mV以上的st段壓低。
心絞痛分為以下三種類型：
疲勞性心絞痛
自發(fā)性心絞痛
混合型心絞痛
2.心肌梗死：持續(xù)數(shù)小時以上的心肌缺血可引起嚴重的心肌損傷和心肌細胞壞死。
3.心律失常：心肌缺血可引起多種心律失常，尤其是心肌梗死后的嚴重心律失常。心動過緩和心動過速會降低心輸出量，導(dǎo)致心力衰竭。室性心動過速和室顫是患者猝死的重要原因。
4.心力衰竭：心肌缺血和壞死降低心臟的收縮力。降低的程度與心肌梗塞的面積有關(guān)。當(dāng)大約40%的左心室受損時，就會發(fā)生心源性休克。心肌梗死后的并發(fā)癥，如室間隔穿孔、乳頭肌破裂等引起的二尖瓣關(guān)閉不全，常使病情迅速惡化，導(dǎo)致急性心力衰竭。
5.心源性猝死：90%以上的成人心源性猝死是由冠心病引起的。其原因有室性心律失常、急性泵衰竭、傳導(dǎo)梗阻、冠狀動脈痙攣等。死于缺血性心臟病的患者中，有一半在急性起病后1小時內(nèi)死亡，其中25% ~ 35%立即死亡或發(fā)現(xiàn)時已死亡。通常不可能準確地確定即將發(fā)生的心臟性猝死。
冠心病診斷
1.冠心病的診斷方法
臨床診斷：根據(jù)典型病史、癥狀、體征和心電圖，容易診斷冠心病。但對于變異型心絞痛，應(yīng)結(jié)合臨床密切監(jiān)測動態(tài)心電圖(DCG)，警惕急性心肌梗死的發(fā)生。血清酶活性的測定有助于急性心肌梗塞的診斷。
X線檢查：多數(shù)患者可提示左心緣充盈，主動脈弓增寬、牽拉、扭曲。心絞痛發(fā)作時，心跳減弱，肺血管出現(xiàn)不同程度的充血。在心肌梗死時，上述表現(xiàn)更為明顯，甚至心臟明顯增大。室壁瘤的頂部局部擴張或倒轉(zhuǎn)。
超聲心動圖：有助于發(fā)現(xiàn)梗死后并發(fā)癥，如室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全、室壁瘤形成等。并能評估心臟功能。
選擇性冠狀動脈造影和左心室造影：選擇性冠狀動脈造影是顯示冠狀動脈解剖和病理變化的重要而可靠的方法。主要用于冠心病及其并發(fā)癥的診斷、手術(shù)指征的選擇以及相關(guān)的鑒別診斷。本檢查不適用于嚴重肝腎功能不全、嚴重難治性心力衰竭、嚴重心律失常和全身感染性疾病患者。根據(jù)血管造影結(jié)果將冠狀動脈狹窄分為四個等級：
輕度狹窄：管道直徑狹窄50%，通常無血流動力學(xué)意義。
中度狹窄：管徑為50% ~ 75%，其中h
左心室造影是選擇性冠狀動脈造影的有機組成部分。通過X線片觀察左心室的形態(tài)、大小和運動功能，從而評價整體左心室泵功能和節(jié)段性功能障礙。正常左心室壁各部分(包括乳頭肌)作協(xié)調(diào)的收縮和舒張運動，稱為協(xié)調(diào)狀態(tài)。
當(dāng)心室某一節(jié)段的收縮順序和收縮形態(tài)因局部心肌缺血而出現(xiàn)異常時，稱為節(jié)段性(區(qū)域性)運動功能障礙、運動減退、運動不能和矛盾運動。
放射性核素心肌顯像：顯像方法包括心血池顯像、心肌灌注顯像、心肌代謝顯像、心肌受體顯像、心肌放免顯像、壞死心肌顯像、缺氧心肌顯像。放射性核素顯像可以提供解剖形態(tài)、心功能、心肌血液灌注、心肌代謝、心肌受體和組織表征等信息。
超高速CT(UFCT)檢查：UFCT的掃描速度比普通CT提高數(shù)倍，消除了運動偽影，能清晰顯示心臟和冠狀動脈的解剖結(jié)構(gòu)，并能定量評價心功能和心肌冠狀動脈血流灌注情況。UFCT對冠心病的診斷有重要價值，可用于冠狀動脈旁路移植術(shù)后的隨訪。
2.心肌梗死后并發(fā)癥的診斷。
心臟破裂：心肌梗死史；突然失去知覺和呼吸停止；血壓急劇下降，心音聽不見，有心包填塞跡象；心電圖可在短時間內(nèi)出現(xiàn)竇性心律或竇性心動過緩，各導(dǎo)聯(lián)QRS電壓低；超聲心動圖可以明確診斷。
室間隔穿孔：有急性心肌梗死、心功能突然下降、左右心室衰竭、肺水腫病史；整個收縮期左側(cè)胸骨第三、第四肋間有粗響。超聲心動圖和右心導(dǎo)管檢查可明確診斷。
室壁瘤：有心肌梗死史，部分病例有栓塞史；急性心肌梗死后，心力衰竭持續(xù)，心肌持續(xù)擴張，收縮時心尖區(qū)有心臟腫瘤抬高或雙拍運動的感覺，可出現(xiàn)第三心音或第四心音；心肌梗死后心電圖顯示改變；二維超聲心動圖顯示左心室局部運動減弱或消失，左心室壁變薄，運動矛盾，有時可見附壁血栓。左心室造影上，室壁瘤區(qū)運動減少或消失，心室壁變薄向外膨出，內(nèi)層失去小梁結(jié)構(gòu)，可有附壁血栓征象。
二尖瓣關(guān)閉不全：急性心肌梗死后，突發(fā)心源性休克伴肺水腫，病情急劇惡化；心尖部可聽到風(fēng)樣收縮期雜音，早期和中期雜音較大。但當(dāng)乳頭肌完全斷裂，心臟功能因嚴重二尖瓣反流而極度降低時，心尖部可無雜音，常出現(xiàn)第三心音。x線平片顯示肺水腫；超聲心動圖可以明確病變的性質(zhì)和程度，心導(dǎo)管插入術(shù)是必要的。
與冠心病鑒別
1.與其他引起心前區(qū)疼痛的心臟病相鑒別：如瓣膜性心臟病、心包炎、主動脈夾層動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、心血管神經(jīng)官能癥等。
2.與引起胸部不適的非心臟疾病相鑒別：如慢性腎炎、食管炎、食管裂孔疝、消化性潰瘍、膽石癥、膽囊炎、帶狀皰疹、頸椎病、肋軟骨炎、非特異性胸壁疼痛等。
冠心病的治療
1、冠心病的治療
藥物治療：包括消除心絞痛的誘發(fā)因素、應(yīng)用抗心絞痛藥物、介入治療、高壓氧治療、體外反搏治療、運動療法等。
外科治療：包括冠狀動脈成形術(shù)、冠狀動脈內(nèi)膜切除術(shù)、激光心肌血運重建術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)及心肌梗死后并發(fā)癥的治療
硝酸鹽類：常用硝酸甘油、硝酸異山梨酯(硝酸異山梨酯)、單硝酸異山梨酯(魯南欣康、長效心痛治)。藥理作用包括擴張靜脈和減輕心臟前負荷；降低心室充盈壓，增加舒張期冠狀動脈灌注梯度；松弛血管平滑肌，降低血管張力，減輕側(cè)支血管和傳輸血管的痙攣；促進血管壁中前列環(huán)素(PGI2)的生成，抑制血小板釋放血栓烷A2(tx A2)；降低血壓，但反射性地引起心率輕微增加；冠狀動脈內(nèi)藥物可以直接擴張冠狀動脈。
腎上腺素能受體阻滯劑：常用的有阿替洛爾、美托洛爾、美托洛爾、艾司洛爾。藥理作用包括抑制交感神經(jīng)興奮和心肌兒茶酚胺反應(yīng)，降低同等運動水平下心肌耗氧量；減慢心率，降低血壓和心肌收縮力；使非缺血區(qū)的阻力血管收縮，重新分配血流，改善缺血區(qū)的血液供應(yīng)；增加舒張期冠狀動脈灌注；抑制血小板釋放TXA2。
鈣通道阻滯劑：常用的有佩爾地平(尼卡地平)、維拉帕米、地爾硫卓V(和心爽、合倍爽、天爾欣)、硝苯地平(心痛定、貝兒通)。藥理作用包括降低體循環(huán)阻力，擴張靜脈，從而降低心臟負荷；直接抑制冠狀動脈平滑肌收縮，擴張冠狀動脈；降低心室壁張力，增加冠狀動脈灌注；減慢心率，從而降低心肌耗氧量，延長舒張期冠狀動脈灌注；阻止缺血前后細胞外鈣離子的內(nèi)流，從而保護細胞免受缺氧再灌注的早期損傷；抑制血小板聚集，減少TXA2和5-羥色胺釋放；可降低心肌收縮力，但有些藥物可被血管阻力降低引起的反射性交感神經(jīng)興奮增強心肌收縮力所抵消。
血小板抑制劑和抗凝劑
阿司匹林：抑制血小板環(huán)氧化酶乙酰化，減少TXA2和PGI2的產(chǎn)生；它還可以抑制血小板TXA2釋放，從而防止血管收縮和血栓形成。
雙嘧達莫：能抑制血小板腺苷酸環(huán)化酶活性，增加環(huán)腺苷酸水平，從而抑制血小板聚集，擴張血管。
葡聚糖：通過抑制血小板的粘附，起到抗血栓的作用。
肝素：抑制凝血活酶的形成，防止凝血酶原變成凝血酶；降低凝血酶活性；抑制纖維蛋白的形成；抑制血小板聚集和釋放。
華法林(克糜定):可競爭性阻斷肝臟中維生素K與相關(guān)脂蛋白的結(jié)合，從而抑制肝臟利用維生素K合成凝血酶原和產(chǎn)生活性凝血因子、、、。
活血化瘀中藥制劑：如保心丸、寬胸丸、蘇合香丸、益心復(fù)脈顆粒、心痛口服液等。
抗心絞痛藥物的使用原則如下：
疲勞引起的心絞痛或心肌耗氧量增加引起的其他心絞痛。藥物治療主要是受體阻滯劑。對于穩(wěn)定型心絞痛，聯(lián)合使用-受體阻滯劑和血管擴張劑。對于原發(fā)性心絞痛，常用硝酸酯類、鈣通道阻滯劑、受體阻滯劑、血小板抑制劑等藥物聯(lián)合治療。硝酸酯和鈣通道阻滯劑常用于惡化心絞痛。心絞痛發(fā)作頻繁時持續(xù)靜脈滴注硝酸甘油。
對于自發(fā)性心絞痛，鈣通道阻滯劑是主要治療藥物。
對于混合性心絞痛伴有疲勞和自發(fā)性心絞痛，冠脈儲備低，不能耐受日?；顒迂摵傻幕颊?，臨床上應(yīng)選用受體阻滯劑。鈣通道阻滯劑或硝酸鹽通常用于防止冠狀動脈收縮。鈣通道阻滯劑和硝酸酯類常用于預(yù)防冠狀動脈血流減少引起的發(fā)作，必要時加用-受體阻滯劑。
3.冠心病的介入治療。
經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術(shù)。
適應(yīng)癥：單支、雙支或三支血管病變相對孤立，閉塞不完全，未鈣化且不在分叉處，引起頑固性心絞痛，有客觀缺血證據(jù)和CABG指征；CABG后冠狀動脈旁路狹窄引起頑固性心絞痛，有缺血的客觀證據(jù)；急性心肌梗死溶栓治療后，仍有狹窄，高度可行PTCA治療；
3個月內(nèi)血管完全堵塞，伴有頑固性心絞痛和心肌缺血的證據(jù)；左主干狹窄，缺血危及生命，不適合CABG多發(fā)血管病變，解剖位置相對合適，伴有頑固性心絞痛，不適合做CABG。
PTCA治療不當(dāng)：冠狀動脈痙攣；冠狀動脈分支多，彌漫性病變廣泛；冠狀動脈狹窄小于50；左主干動脈狹窄或“最后一根供血血管”狹窄；多血管疾病，其中任何冠狀動脈被PTCA閉塞都會導(dǎo)致心源性休克；慢性完全性或眶下阻塞性疾病3個月以上；有凝血障礙的人。
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