高血壓病歷模板

門診記錄（一）　　姓名 王福周 性別 男 年齡 43歲　　　門診號910103　　初診記錄　　1991-1-3　上腹部隱痛1年，伴頭昏、黑便1次?！　』颊咦匀ツ瓿醢l(fā)現(xiàn)上腹部無規(guī)律性隱痛，無曖氣、泛酸，無惡心、嘔吐，腹痛與飲食無明顯關(guān)系。半年后腹痛逐漸加重，且轉(zhuǎn)有規(guī)律性，常在飯后2～3小時(shí)發(fā)生，不放射，偶有曖氣、泛酸。腹部喜暖喜按，得食則安，每次持續(xù)約15～20分鐘，服制酸劑后癥狀緩解。今晨突感神疲乏力，頭暈，四肢不溫，心悸汗出，解黑色糊狀大便約150g，即來院求診。??　　脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。　　體檢　神志清楚，血壓18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺無異常，腹軟，無壓痛，肝肋下1cm，脾未觸及，無壓痛?！　z驗(yàn)　血紅蛋白88g/L，糞隱血試驗(yàn)+++。　　辨證分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食則安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不溫，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虛寒，病久脈絡(luò)受損，氣病及血，陽絡(luò)傷則血上溢，陰絡(luò)傷則血下溢，上下交損，營血虧耗，則頭暈?zāi)垦?，心悸汗出?！　√幚怼　?.測血壓、脈搏1/4h　　　2.根據(jù)急則治標(biāo)、緩則治本原則，先擬化瘀通絡(luò)，活血止血：　　 云南白藥0.5qid　　 白芨粉6g bid3.5%葡萄糖鹽水500ml靜脈滴入，立即　　 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,靜脈滴入　　 安絡(luò)血注射液10mg肌注，bid　　4.待床入院　　初步診斷　　1.胃脘痛（脾胃虛寒，瘀血阻絡(luò)）　　 眩暈（氣血兩虧）　　2.急性上消化道出血，消化性潰瘍失血性貧血

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