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產(chǎn)科住院病歷書寫范文(住院病歷書寫范文)

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關(guān)于產(chǎn)科住院病歷書寫范文,住院病歷書寫范文這個問題很多朋友還不知道,今天小六來為大家解答以上的問題,現(xiàn)在讓我們一起來看看吧!

1、中醫(yī)(中西醫(yī)結(jié)合)病歷書寫范文住 院 病 歷 姓名:. 性別:男  年齡:5歲  民族:.  出生地: .  婚況:未婚   職業(yè):.    單位:. 郵政編碼:..常住地址:...入院時間:2002年4月13日10時 病史采集時間:2002年4月13日10時 病史陳述者:患兒母親  可靠程度:基本可靠   發(fā)病節(jié)氣:清明后 主訴:反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天 現(xiàn)病史:緣患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱,咳嗽,有痰,鼻塞,嘔吐胃內(nèi)容物一次,曾多次到我院門診求治,予中藥及靜滴先鋒VI、魚腥草治療,癥狀未見改善。

2、于今天再次來我院門診求治,為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療,遂由門診收入院。

3、入院時癥見:患兒精神疲倦,發(fā)熱,咳嗽,有痰,無氣促,嘔吐胃內(nèi)容物一次,耳痛,無耳鳴,納呆,睡眠差,大便爛,日三次,小便調(diào)。

4、 既往史:既往健康,否認(rèn)水痘,麻疹,結(jié)核,肝炎病史。

5、 個人史:母孕期健康,足月順產(chǎn),第一胎,出生時體重、身高不詳。

6、出生時無窒息、缺氧史,無病理性黃疸,混合喂養(yǎng),按時添加輔食,生長發(fā)育正常,智力正常,按時預(yù)防接種。

7、 過敏史:自訴清開靈過敏史,否認(rèn)其他食物及藥物過敏史。

8、 月經(jīng)婚育史: 家族史:父母健康。

9、否認(rèn)家族遺傳病史。

10、 體 格 檢 查 T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp 整體狀況: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。

11、 望色:正常面容,色澤偏白。

12、   望形:發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,體型偏瘦。

13、   望態(tài):體位正常,姿勢自然,步態(tài)正常。

14、   聲音:語言清晰,語言強(qiáng)弱適中,咳嗽,無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。

15、   氣味:無特殊氣味。

16、   舌象:舌紅,苔白。

17、   脈象:脈浮數(shù)。

18、   皮膚、粘膜及淋巴結(jié): 皮膚粘膜:皮膚粘膜無黃染,紋理、彈性等均正常,皮膚稍熱,無汗,無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物,無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等,無皮膚劃痕征。

19、 淋巴結(jié):雙頜下各可捫及花生米大小淋巴結(jié),表面光滑,無壓痛,活動度好,無粘連。

20、 頭面部: 頭顱:頭顱正常無畸形、腫物、壓痛,頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常,無癤、癬、疤痕。

21、   眼:眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常,眼結(jié)膜輕微充血,鞏膜無黃染,角膜清晰,雙瞳孔等大等圓,直徑2.5mm,對光反應(yīng)靈敏。

22、   耳:耳廓正常無畸形,外耳道通暢,無異常分泌物,乳突無壓痛,聽力正常。

23、   鼻:無畸形、鼻中隔居中,無穿孔,無鼻甲肥大或阻塞,無鼻腔異常分泌物,副鼻竇無壓痛,嗅覺正常。

24、 口腔:口唇紅,無皰疹、皸裂、潰瘍,牙齒正常,齒齦無出血或腫脹,口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍,咽充血(+++),雙側(cè)扁桃體II0腫大,腭垂居中。

25、   頸部:   形:對稱,無異常腫塊。

26、   態(tài):無抵抗強(qiáng)直、壓痛,活動無受限。

27、   氣管:位置居中。

28、   甲狀腺:無腫大或結(jié)節(jié)。

29、   頸脈:無異常搏動及雜音,頸靜脈無怒張,無肝頸回流征。

30、   胸部:   胸廓:外觀對稱,無畸形,肋間隙正常,無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛,無水腫、皮下氣腫、腫塊,靜脈無怒張及回流異常。

31、   乳房:大小正常,無紅腫壓痛。

32、   肺:呼吸正常,雙側(cè)呼吸活動度正常,語顫正常,雙肺叩診清音,肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。

33、雙肺呼吸音清,雙肺未聞及干濕性啰音,語音傳導(dǎo)無異常。

34、無胸膜摩擦音、哮鳴音。

35、   心:心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm,無負(fù)性心尖搏動及心前區(qū)彌散性搏動,無震顫或摩擦感,心臟左右濁音界如右圖。

36、心臟搏動節(jié)律整,心率92次/分,心音正常,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

37、 血管: 動脈:橈動脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常,無奇脈。

38、股動脈及肱動脈無搶擊音。

39、 周圍血管:無毛細(xì)血管搏動征,無射槍音,無水沖脈,無動脈異常搏動,Duroziez氏征(-)。

40、 腹部:   視診:腹部對稱,大小正常,呼吸運動正常,無膨隆、凹陷,無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動波。

41、   觸診:腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,不拒按。

42、   叩診:鼓音,無移動性濁音和包塊。

43、   聽診:腸鳴音正常,無氣過水聲,無血管雜音。

44、   肝臟:肋下未觸及,肝區(qū)無壓痛。

45、   膽囊:未觸及,膽囊區(qū)無壓痛。

46、   脾臟:未觸及,脾區(qū)無壓痛。

47、   腎臟:雙腎無叩擊痛,無腰酸痛。

48、 膀胱:未觸及,輸尿管無壓痛點。

49、   二陰及排泄物:   二陰:前后二陰正常。

50、   排泄物:未查。

51、   脊柱四肢:   脊柱:生理曲度存在,無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛,運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。

52、   四肢:肌力、肌張力均正常,無外傷、骨折、肌萎縮。

53、關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼,活動度正常,無畸形,下肢無水腫、靜脈曲張。

54、 指趾甲:指趾甲紅潤,光澤,形狀正常。

55、 神經(jīng)系統(tǒng):   感覺:痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。

56、   運動:肌肉無緊張及萎縮,無癱瘓,無不正常的動作,共劑運動及步態(tài)正常。

57、   淺反射:腹壁反射、跖反射正常,提睪反射和肛門反射未查。

58、   深反射:二、三頭肌反射,橈骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。

59、   病理反射:Hoffmann (-), Babinski (-), Gordon (-), Chaddock (-), Kernig (-)。

60、 實驗室檢查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2% 。

61、 胸片示:雙肺支氣管感染。

62、 辨病辨證依據(jù): 四診合參,本病當(dāng)屬祖國醫(yī)學(xué)之“咳嗽”范疇,證屬“風(fēng)熱型”。

63、緣患兒年幼,肺氣虛弱,為風(fēng)熱之邪所襲,邪閉肺絡(luò),肺氣失于宣肅,腠理開合失度,可致發(fā)熱,咳嗽。

64、鼻咽為肺胃之門,感受風(fēng)熱之邪故見咽紅。

65、肺與脾密切相關(guān),肺氣受損則脾氣亦虛,故見納呆,胃失和降則嘔吐,運化失常則大便爛。

66、舌紅,苔白,脈浮數(shù)均為外感風(fēng)熱之征。

67、 西醫(yī)診斷依據(jù): 1.病史:反復(fù)發(fā)熱、咳嗽5天。

68、 2.癥狀、體征:發(fā)熱,咳嗽,有痰,嘔吐胃內(nèi)容物一次,耳痛,納呆,睡眠差,大便爛。

69、咽充血(+++),雙扁桃體II°大。

70、雙肺呼吸音粗,雙下肺可聞及少量干濕性羅音。

71、 3、 輔助檢查:血分析:WBC 12.6x10e9/L, GRAN%76.2%,胸片示:雙肺支氣管感染。

72、 入院診斷 中醫(yī)診斷:咳嗽 風(fēng)熱型 西醫(yī)診斷:急性支氣管炎 實習(xí)醫(yī)師: 住院醫(yī)師:。

本文分享完畢,希望對大家有所幫助。

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