2022年1月17日整理發(fā)布：識(shí)子癇前期綜合征病因關(guān)聯(lián)是基礎(chǔ)

2022年1月17日整理發(fā)布：子癇前期做為綜合征已經(jīng)被認(rèn)可;通過對(duì)于早發(fā)與晚發(fā)子癇前期的臨床研究和基礎(chǔ)研究我們又進(jìn)一步提出了子癇前期綜合征存在多因素-多機(jī)制-多通路致病理論[1]，在國內(nèi)被廣為接受，并被引入寫進(jìn)了人民衛(wèi)生出版社出版的第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》。但是，將子癇前期從“一個(gè)疾病”提升到綜合征認(rèn)知后，如何識(shí)別子癇前期綜合征與病因的相互關(guān)聯(lián)、如何進(jìn)行子癇前期病因關(guān)聯(lián)的再分類，是對(duì)子癇前期在病因關(guān)聯(lián)基礎(chǔ)之上的臨床預(yù)防預(yù)警和診治的精準(zhǔn)醫(yī)療深層次邁進(jìn);子癇前期不過是個(gè)代名詞，要認(rèn)識(shí)子癇前期之實(shí)質(zhì)內(nèi)涵和認(rèn)識(shí)病因關(guān)聯(lián)再分類，會(huì)有力推動(dòng)子癇前期走向從精準(zhǔn)病因分類到精準(zhǔn)病因防控和診治的新高度[2]。

01識(shí)子癇前期綜合征病因關(guān)聯(lián)是基礎(chǔ)

筆者在多年對(duì)于早發(fā)與晚發(fā)子癇前期臨床研究和基礎(chǔ)研究相結(jié)合基礎(chǔ)上提出了子癇前期綜合征存在多因素-多機(jī)制-多通路發(fā)病的“三多”致病理論，現(xiàn)已經(jīng)被廣為接受[1，3]。子癇前期已經(jīng)從“一個(gè)疾病”提升到產(chǎn)科綜合征的認(rèn)知?？梢哉f，對(duì)于子癇前期存在的“多因素”已經(jīng)認(rèn)識(shí)了一個(gè)多世紀(jì)，但一直止步于此，并作為一個(gè)妊娠特發(fā)疾病在研究著。近幾年提出綜合征后，國外學(xué)者只是將“多因素”與母體“多系統(tǒng)”受累結(jié)合在一起解說子癇前期，這只是對(duì)子癇前期發(fā)病和發(fā)作的表象性描述，實(shí)質(zhì)上并沒有脫離把子癇前期作為“一個(gè)疾病”的概念在研究和對(duì)待。我們研究團(tuán)隊(duì)在國家自然科學(xué)基金資助下于20世紀(jì)80年代開始對(duì)早發(fā)子癇前期與晚發(fā)子癇前期的病因-發(fā)病機(jī)制研究以及臨床表現(xiàn)的差異性研究，繼而在建立多因素平臺(tái)下通過不同誘發(fā)因素和不同時(shí)期的子癇前期發(fā)病研究揭示了子癇前期存在異源性發(fā)病及多機(jī)制和多通路的異質(zhì)性致病，提出的子癇前期多因素-多機(jī)制-多通路發(fā)病致病的“三多”致病理論已被廣為接受，在人民衛(wèi)生出版社出版的第9版《婦產(chǎn)科學(xué)》教科書中也可以清楚看到這樣的多因素-多機(jī)制-多通路發(fā)病的“三多”提示[1，3，4-6]。也是在很早，我們研究了子癇前期發(fā)病的臨床預(yù)警信息并提出要予以重視和學(xué)會(huì)預(yù)警，并提出要認(rèn)識(shí)到子癇前期個(gè)體首發(fā)癥狀的多樣性，指出子癇前期發(fā)病是“條條大路通羅馬”[7-10]。個(gè)體異質(zhì)性在重度子癇前期臨床發(fā)病類型及特點(diǎn)表現(xiàn)的復(fù)雜性，提出了個(gè)體因素對(duì)重度子癇前期終末器官受累不平行性影響，強(qiáng)調(diào)母體基礎(chǔ)疾病和狀況對(duì)子癇前期發(fā)病的影響，強(qiáng)調(diào)產(chǎn)科人不僅要面對(duì)單純子癇前期，還不能忽視帶來更多不良母兒結(jié)局甚至慘烈母兒結(jié)局的存在母體復(fù)雜因素的發(fā)病患者[11]。在人民衛(wèi)生出版社2010年出版的《中華婦產(chǎn)科學(xué)(臨床版)》內(nèi)的《子癇前期-子癇》一章中我們進(jìn)行了詳實(shí)闡述[12]，該篇內(nèi)容被全部寫進(jìn)了2014年人民衛(wèi)生出版社再版的《中華婦產(chǎn)科學(xué)》內(nèi)，這表現(xiàn)出對(duì)我們研究理論和理念以及研究成果的全部接受，并在全國傳揚(yáng)和傳播的利多利好之事。

到目前為止，對(duì)于子癇前期從“一個(gè)疾病”或“一類疾病”提升到綜合征性質(zhì)認(rèn)知已經(jīng)無異議，其是產(chǎn)科最重要的綜合征之一，這是對(duì)于子癇前期認(rèn)知的進(jìn)步和深入。不過，仍然缺乏更深層次的病因關(guān)聯(lián)分類和病因探索，缺乏主動(dòng)的診治理念和病因關(guān)聯(lián)性防控及治療主動(dòng)理念。對(duì)于子癇前期的診治大多仍被局限在以往的分類框架及解痙降壓“被動(dòng)診療”框架中。甚至有的人直接抵觸病因防控和病因治療，甚至認(rèn)為醫(yī)生在控制抽搐時(shí)無心也無時(shí)查病因。這是一種在束縛自我的被動(dòng)診療理念。鑒別診斷就是最基礎(chǔ)的診療思維。這也讓我們想起了當(dāng)年研究早發(fā)子癇前期的舉步艱難時(shí)刻，當(dāng)時(shí)就有人極力反對(duì)對(duì)于早發(fā)子癇前期和晚發(fā)子癇前期的研究。目前在國際上已公認(rèn)源于早發(fā)與晚發(fā)子癇前期的研究貢獻(xiàn)推進(jìn)了對(duì)子癇前期綜合征認(rèn)知的歷史性進(jìn)步。對(duì)于早發(fā)和晚發(fā)研究是認(rèn)知的一個(gè)階梯，將子癇前期提升到如今多因素-多機(jī)制-多通路發(fā)病的認(rèn)識(shí)高度。人類對(duì)疾病的認(rèn)知不會(huì)止步不前，那么在認(rèn)識(shí)子癇前期綜合征性質(zhì)后如何再進(jìn)步?就此之問，幾年前，筆者曾寫過一篇述評(píng)，題目為“子癇前期從疾病提升認(rèn)識(shí)到綜合征如何再前行——談亞分類亞分型理論與實(shí)踐及基礎(chǔ)與臨床研究之路”，發(fā)表在《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》2019年1月第1期[13]。2021年5月再發(fā)表“子癇前期分類分層分級(jí)管理——制勝臨床之方向”[2]。在兩文中都提出子癇前期的病因關(guān)聯(lián)再分類是繼早發(fā)和晚發(fā)子癇前期研究后的前進(jìn)，指出不能止步在對(duì)子癇前期綜合征的“膚淺”認(rèn)識(shí)或“稱謂”之上，需要的是對(duì)于綜合征認(rèn)識(shí)后的病因關(guān)聯(lián)再分類和病因關(guān)聯(lián)臨床防控診治，需要的是改革和行動(dòng)，需要的是子癇前期病因關(guān)聯(lián)的精準(zhǔn)診療理念提升和深層次遞進(jìn)，需要的是在歷史進(jìn)步之上的歷史再跨越。

02識(shí)子癇前期綜合征不失病因關(guān)聯(lián)是關(guān)鍵

2.1 子癇前期分類應(yīng)從臨床表象向病因推進(jìn) 如何在綜合征認(rèn)識(shí)后進(jìn)行病因探索以及病因關(guān)聯(lián)再分類，涉及病因關(guān)聯(lián)之上的臨床防控診治的精準(zhǔn)醫(yī)療，這是對(duì)綜合征之上精準(zhǔn)醫(yī)療理念的提升和深層次遞進(jìn)。要認(rèn)識(shí)到，綜合征是描述存在一組臨床表象的癥候，存在多因素發(fā)病，存在較長的亞臨床階段，存在異質(zhì)發(fā)病和同象性。對(duì)于子癇前期綜合征走向病因診療的高層次，首要的、也是基本的就是要沖破以往診斷分類以臨床現(xiàn)象為標(biāo)準(zhǔn)的框架束縛，對(duì)子癇前期賦予病因內(nèi)涵深度認(rèn)識(shí)。2021年筆者受邀在《實(shí)用婦產(chǎn)科雜志》筆談妊娠期高血壓疾病診治新觀點(diǎn)，文中談的就是診治標(biāo)準(zhǔn)的框架性概念與創(chuàng)新性診療理念的碰撞問題[14]。筆者在該文強(qiáng)調(diào)，對(duì)于子癇前期要有創(chuàng)新診療理念，要沖破以往的——雖然是有過歷史性推進(jìn)作用的——某些分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及缺乏病因診療的概念性框架的束縛，需要開拓嶄新的認(rèn)知概念或者說進(jìn)入嶄新的認(rèn)知階段。

若對(duì)子癇前期加深病因認(rèn)識(shí)就能推進(jìn)新啟程?，F(xiàn)有的子癇前期分類都依附于臨床表象，并沒有構(gòu)成病因關(guān)聯(lián)。目前分類有在20世紀(jì)就被提出的伴有或不伴有蛋白尿的子癇前期或者說單純子癇前期;FIGO近年認(rèn)為“最起碼” “認(rèn)可的”早發(fā)子癇前期與晚發(fā)(34周前因子癇前期終止妊娠者)子癇前期之分類[2，5]。這兩種分類都依附于臨床表象，并沒有提供病因方面的信息。臨床上還有關(guān)于病情嚴(yán)重程度分為重度子癇前期或者說伴有重癥表現(xiàn)的子癇前期，區(qū)分于無重癥表現(xiàn)的子癇前期。無論是有無蛋白尿抑或早發(fā)與晚發(fā)、以及輕與重，都是臨床表象問題，皆不足以構(gòu)成子癇前期綜合征病因關(guān)聯(lián)的分類。其實(shí)，在20世紀(jì)就開始了早發(fā)與晚發(fā)子癇前期的研究，要知道至今對(duì)晚發(fā)子癇前期概念仍然依賴于臨床何時(shí)終止妊娠為界定指標(biāo)。其實(shí)我們課題組與國外學(xué)者在病因-發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)研究方面早就揭示了32孕周或31孕周前發(fā)病者更可能與發(fā)病病因-發(fā)病機(jī)制有關(guān)系，揭示了子癇前期的發(fā)病機(jī)制異質(zhì)性問題。到目前為止，有些人認(rèn)為早發(fā)子癇前期與胎盤源性更相關(guān)，認(rèn)為子癇前期是胎盤源性疾病——要看到，這樣的僅限于胎盤源性子癇前期的認(rèn)知縮窄了子癇前期綜合征的范疇，尤其縮窄了子癇前期綜合征在整個(gè)孕期的病因范疇認(rèn)知[15]。

2.2 回首子癇前期分類歷程看進(jìn)步何去何從 子癇前期的診斷分類變遷就訴說著以往診斷分類對(duì)研究的誤導(dǎo)及對(duì)研究視覺混淆的歷史。例如，曾經(jīng)的“妊娠毒血癥”的應(yīng)用和擯棄;例如以往理想的理論上將子癇前期/妊娠期高血壓發(fā)病定在“妊娠24周后”繼而又前提為“妊娠20周后”的定義時(shí)限;例如仍可見到的妊娠20孕周前的子癇前期樣變化，尤其伴有自身免疫性疾病者，甚至發(fā)生合并HELLP綜合征(肝酶升高、血小板下降及微血管溶血綜合征)的災(zāi)難性抗磷脂綜合征;以往認(rèn)為終止妊娠就是治愈，現(xiàn)在已經(jīng)明確終止妊娠并不等于治愈，產(chǎn)后子癇前期及產(chǎn)后遲發(fā)子癇前期可以直接關(guān)乎產(chǎn)后住進(jìn)ICU內(nèi)的母體嚴(yán)重病癥甚至生命;以往不清楚現(xiàn)在看到的某些母體發(fā)病關(guān)聯(lián)因素可能就存在于子癇前期發(fā)病前而不是其后，而且與產(chǎn)后母體近期嚴(yán)重并發(fā)癥密切相關(guān);以往不清楚現(xiàn)在清楚了重度子癇前期、尤其早發(fā)重度子癇前期存在的母體近遠(yuǎn)期心腦血管和腎臟疾病發(fā)病關(guān)系。不得不說，對(duì)于子癇前期綜合征的認(rèn)識(shí)歷經(jīng)漫長過程，而對(duì)于更深層次的病因關(guān)聯(lián)再分類和認(rèn)識(shí)的遞進(jìn)也會(huì)艱難，對(duì)于病因關(guān)聯(lián)的精準(zhǔn)醫(yī)療實(shí)施會(huì)更難。不應(yīng)該亦步亦趨。

2.3 對(duì)子癇前期認(rèn)知目前還存在局限性 2021年7月，有一定影響力的Lancet雜志再以“子癇前期”為題發(fā)文全面闡述子癇前期[16]。雖然是極具總結(jié)性或歸納性的論述，也對(duì)近年英國的預(yù)測(cè)或診療做了簡要介紹，但是，無論診斷標(biāo)準(zhǔn)、分類還是預(yù)防或治療都無太多新意變化，依舊闡述著子癇前期表象上的多因素和多系統(tǒng)受累認(rèn)知。例如選用的是國際妊娠高血壓研究學(xué)會(huì)(ISSHP)對(duì)子癇前期的診斷分類，雖然明確表示肝酶升高(異常)不需要達(dá)2倍以上、血小板降低于150×109/L不需達(dá)100×109/L以下就可以診斷，還強(qiáng)調(diào)子癇前期嚴(yán)重程度評(píng)估中不僅包括母體狀況，也要包括胎兒胎盤狀況，雖然主要是有別于美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACOG)指南，但與中國及其他國家指南無異[17]。在預(yù)測(cè)和預(yù)防方面也沒有擺脫把子癇前期當(dāng)做一個(gè)疾病的局限性模式化，該文在最后的進(jìn)展中也沒有提出關(guān)于對(duì)子癇前期綜合征如何進(jìn)一步病因關(guān)聯(lián)再分類和精準(zhǔn)病因治療的導(dǎo)向。

我們也會(huì)繼續(xù)看到一些潛心于早發(fā)子癇前期與晚發(fā)子癇前期(定義在早發(fā)與晚發(fā)子癇前期出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，界定在34孕周，based on the timing of clinical symptoms present.)研究[18]。但定義沒有擺脫表象。如果是欠缺關(guān)鍵的病因關(guān)聯(lián)研究，只關(guān)注臨床表面現(xiàn)象，在真實(shí)臨床世界的實(shí)用性應(yīng)用之路還要走得很長。相比有學(xué)者進(jìn)行胎盤和內(nèi)皮生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)慢性腎臟疾病合并子癇前期則可見其眼界的寬闊以及對(duì)子癇前期多因素多機(jī)制多通路致病的性質(zhì)認(rèn)知，能夠跳出“單純子癇前期”的怪圈，更加注重精準(zhǔn)病因診治的重要性[19] 。或在確定種族情況下進(jìn)行慢性高血壓合并子癇前期者胎盤和內(nèi)皮細(xì)胞及腎臟生物標(biāo)志物研究，提示對(duì)治療選擇可能很重要，或許這是又一種有針對(duì)性的預(yù)防和治療研究范例[20]。在2021年1篇關(guān)于早孕期“早產(chǎn)子癇前期”的篩查報(bào)道中[21]，雖然作者認(rèn)為他們的研究隊(duì)列代表了北美最大的前瞻性隊(duì)列之一，但不得不提出研究的局限，尤其因“早產(chǎn)子癇前期”少見而被觀察到的事件很少，限制了研究模型中該納入變量的數(shù)量;此外，更由于研究人群很少有慢性病“病史”，限制了對(duì)該變量的區(qū)分能力等。這是在目前分類下進(jìn)行研究的一種無奈。其實(shí)，“病史”的發(fā)現(xiàn)也另當(dāng)別論，產(chǎn)科人多有或最有可能是發(fā)現(xiàn)慢性疾病第一人。也見對(duì)此類文章引出的另外一些問題討論，例如在評(píng)估早孕期預(yù)測(cè)方法的效應(yīng)時(shí)不能不考慮預(yù)防的阻抑價(jià)值，還要考慮病人的依從性等[22-24]。這些是非常有意思的討論。在讀文獻(xiàn)時(shí)不僅要注意到研究方法存在的偏頗，還要考慮到現(xiàn)實(shí)對(duì)子癇前期綜合征性質(zhì)欠缺思考的一面。在初級(jí)預(yù)測(cè)預(yù)防階段不考慮病因分類及不考慮分層的預(yù)測(cè)預(yù)防手段只可能是越做越大、越泛越幻，實(shí)用價(jià)值不大。就如對(duì)小劑量阿司匹林預(yù)防子癇前期的應(yīng)用不無感嘆的是應(yīng)用對(duì)象“太寬泛”了[15]。阿司匹林預(yù)防子癇前期的作用仍會(huì)繼續(xù)探索出路以至于避免寬泛使用或過度使用，但相對(duì)應(yīng)的是與預(yù)測(cè)效益的碰撞，此外，還不乏與病因關(guān)聯(lián)的碰撞。

2.4 不要只從“胎盤源”子癇前期縮窄認(rèn)知范疇 目前人們更多把早發(fā)子癇前期看做胎盤源疾病，也有將其歸入胎盤介導(dǎo)綜合征內(nèi)。2020年有學(xué)者再論早發(fā)子癇前期的病理生理學(xué)起源與胎盤和子宮血管系統(tǒng)之關(guān)系，認(rèn)為“由于血管重塑不足導(dǎo)致胎盤組織內(nèi)反復(fù)發(fā)生缺血再灌注事件” [25] ，2021年有人就此發(fā)文[26]，回答胎盤是子癇前期的始作俑者還是受害者問題，闡述子癇前期胎盤是母體心血管功能障礙的受害者。有新的證據(jù)表明，導(dǎo)致子宮胎盤灌注不足的母體心血管功能不佳更有可能是子癇前期胎盤功能障礙的原因。子癇前期與心血管疾病具有相同的危險(xiǎn)因素，存在的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是子癇前期發(fā)生的高度危險(xiǎn)因素，心血管功能障礙可先于子癇前期存在;此外，心血管系統(tǒng)的體征和癥狀在某些子癇前期臨床表現(xiàn)中占主導(dǎo)地位，并可以持續(xù)到產(chǎn)后以及遠(yuǎn)期心腦血管疾病問題。這是對(duì)基于某種母體基礎(chǔ)疾病或基礎(chǔ)病理狀況發(fā)生子癇前期的一種研究回應(yīng)，是對(duì)何為胎盤源疾病的追本溯源。但是，無論是胎盤問題，還是母體腎臟疾病，抑或是母體心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，都不能解讀所有子癇前期發(fā)病的病因和發(fā)病機(jī)制，產(chǎn)科不僅要關(guān)注單純子癇前期，也不能忽視其他占比的各種復(fù)雜因素相關(guān)的子癇前期[11]。充分認(rèn)識(shí)發(fā)病個(gè)體存在異源性，子癇前期存在多因素-多機(jī)制-多通路發(fā)病綜合征性質(zhì)，不要只從“胎盤源”方面縮窄認(rèn)知子癇前期的范疇。

03子癇前期病因關(guān)聯(lián)之分類

3.1 子癇前期病因關(guān)聯(lián)再分類關(guān)乎精準(zhǔn)病因防與治 認(rèn)識(shí)子癇前期綜合征性質(zhì)，就是要在此基礎(chǔ)上深層次追查病因，就是要深層次病因關(guān)聯(lián)再分類，就是要深層次病因關(guān)聯(lián)的精準(zhǔn)防控診治。子癇前期只是一個(gè)代名詞，并沒有告知病因于其中，并沒有告知病理機(jī)制及發(fā)病通路于其中，只是概括一組臨床癥候綜合征的代名。以往理論的或理想的子癇前期診斷分類標(biāo)準(zhǔn)之框架在真實(shí)臨床實(shí)踐中正在不斷松散[14]。病因分類是病因之上的診斷和治療基礎(chǔ)。綜合征在呼吁人們放眼走入病因關(guān)聯(lián)大世界，代名詞下的綜合征也在呼喚病因性分類的問世。在2021年5月筆者在《子癇前期綜合征分類分層分級(jí)管理——制勝臨床實(shí)踐之方向》一文中提出與病因關(guān)聯(lián)的子癇前期再分類[2]。病因關(guān)聯(lián)的子癇前期再分類應(yīng)該是有深度的而不是膚淺的，不僅有表象更有成因內(nèi)質(zhì)性關(guān)聯(lián);癥狀可共享但病理機(jī)制各存異;單純以不同之臨床表現(xiàn)形式不便構(gòu)成“亞類”;病因關(guān)聯(lián)再分類就是對(duì)共享臨床表現(xiàn)形式的綜合征進(jìn)行相同的類似的病因-發(fā)病機(jī)制歸類;異因同象的對(duì)因處理是治本，這是臨床精準(zhǔn)醫(yī)療的基礎(chǔ)，更是精準(zhǔn)防范行動(dòng)的基點(diǎn)[2]。

3.2 子癇前期病因關(guān)聯(lián)基本4分類 在《子癇前期綜合征分類分層分級(jí)管理——制勝臨床實(shí)踐之方向》一文中，縱觀對(duì)子癇前期多因素-多機(jī)制-多通路研究及綜合征認(rèn)知，從子癇前期病因和發(fā)病機(jī)制及通路角度來看，筆者提出與病因關(guān)聯(lián)的4種再分類，包括：(1)胎盤介導(dǎo)疾病相關(guān)子癇前期。(2)母體基礎(chǔ)病理狀況和疾病相關(guān)子癇前期。(3)胎盤-胎兒疾病相關(guān)子癇前期。(4)妊娠環(huán)境因素相關(guān)子癇前期。這樣的再分類就是基于子癇前期與母體、胎盤、胎兒和孕期環(huán)境因素的關(guān)聯(lián)性，從而直擊“標(biāo)”與“本”。不過，還要注意不同亞類之間存在互相誘發(fā)和觸發(fā)子癇前期的協(xié)同作用，存在相互疊加問題，不能單向思維或桶狀視野看問題，更要看到存在異因同相和同因異相及異因疊加的問題[2]。在該文中[2]筆者詳述了4種病因分類范疇與臨床表現(xiàn)及醫(yī)療管理特點(diǎn)。特別指出，無論是早發(fā)抑或晚發(fā)子癇前期都受制于多種因素影響，每一種分類中都可見早發(fā)抑或晚發(fā)子癇前期。例如，在良好的高質(zhì)量的產(chǎn)前保健模式下加以患方高度依從性可以使“胎盤”相關(guān)的早發(fā)子癇前期延緩到晚發(fā)子癇前期。臨床也不乏既往有早發(fā)重度子癇前期伴有胎盤早剝和胎兒生長受限(FGR)及胎死宮內(nèi)者，再次妊娠時(shí)對(duì)前次病理因素積極查找和矯正、在良好的產(chǎn)前保健管理下，可以使早發(fā)子癇前期延緩至晚發(fā)生甚至不發(fā)生，從而獲得成功妊娠。個(gè)案分析和處理是關(guān)鍵，例如，某些并無風(fēng)險(xiǎn)因素的正常妊娠婦女發(fā)生早發(fā)或晚發(fā)子癇前期，并非子癇前期為妊娠“特發(fā)”性，仔細(xì)審查這些病例，就會(huì)發(fā)現(xiàn)存在孕期飲食或環(huán)境不良因素，會(huì)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前保健未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)預(yù)警信息而實(shí)施干預(yù)行動(dòng)過晚。例如有些病例已經(jīng)水腫2周未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，而在水腫4周業(yè)已出現(xiàn)子癇前期嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)方識(shí)癥。有些病例無論是早發(fā)或是晚發(fā)子癇前期抑或產(chǎn)后遲發(fā)子癇前期，是在產(chǎn)后母親死亡后才發(fā)現(xiàn)乃是系統(tǒng)性紅斑狼瘡之上的子癇前期。這都是各種病因關(guān)聯(lián)之上的子癇前期，在“十月懷胎”路上不斷發(fā)生發(fā)展著。

此外，不同亞類之間存在互相誘發(fā)和觸發(fā)子癇前期的協(xié)同作用，都可以早發(fā)也可以晚發(fā)。目前國際上通用的早發(fā)子癇前期的定義是34孕周前因子癇前期終止妊娠者。要知道，僅終止妊娠一項(xiàng)就受醫(yī)療資源和水平以及家屬價(jià)值取向的制約影響。所以制約“早發(fā)”與“晚發(fā)”子癇前期的因素太多，早發(fā)也只是臨床表象稱謂，不宜構(gòu)成亞分類，也不宜僅以此劃分病因。如果能夠早期認(rèn)知病因關(guān)聯(lián)的亞分類，對(duì)應(yīng)干預(yù)處理，就可以使臨床醫(yī)生擺脫在子癇前期“大帽子”之下的迷茫，不要被“早發(fā)”概念限定視點(diǎn)，不要被“胎盤源”限住思維。無論是與胎盤介導(dǎo)相關(guān)，無論是與母體基礎(chǔ)病理狀況和疾病相關(guān)，無論是與胎盤-胎兒疾病相關(guān)，還是與十月懷胎路上的飲食營養(yǎng)和環(huán)境因素相關(guān)，不管何種臨床形式存在，臨床醫(yī)生在風(fēng)險(xiǎn)因素篩查和預(yù)警預(yù)防及診治都可以主動(dòng)的走在前面，做到精準(zhǔn)的標(biāo)本兼治。早發(fā)與晚發(fā)子癇前期的研究、胎盤源子癇前期的研究，都是提升子癇前期研究進(jìn)步的歷史性階梯。

04子癇前期病因關(guān)聯(lián)再分類關(guān)乎臨床分層和分級(jí)管理

子癇前期的病因關(guān)聯(lián)再分類可以推動(dòng)子癇前期綜合征走向病因性防控和診治，推進(jìn)精準(zhǔn)的診療措施落實(shí)，還可以細(xì)化臨床預(yù)測(cè)和預(yù)防的分類管理，還能避免各方面及各層面的過度醫(yī)療。對(duì)綜合征進(jìn)一步的病因關(guān)聯(lián)再分類可以提示基礎(chǔ)研究者要對(duì)不同病因的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行深入探索;可以提示臨床實(shí)踐者擴(kuò)展診療思路，拓展臨床視角，從被動(dòng)對(duì)癥處理走向主動(dòng)的病因性預(yù)防和處理;還能注重病因關(guān)聯(lián)各類間相互協(xié)同、相互疊加作用的存在。如果將實(shí)驗(yàn)室研究與臨床研究有機(jī)地結(jié)合起來，就能做到“高不憑空臆造，深不空空如也”[2]。

此外，病因關(guān)聯(lián)亞分類間各因素疊加和相互影響不容忽視，這樣的病因相關(guān)聯(lián)再分類會(huì)有別于單一臨床表象的子癇前期分類之含混不清，可在清晰臨床脈絡(luò)下推進(jìn)臨床上各路堵截和層層設(shè)防，做到步步為營，將子癇前期消滅于萌芽、阻抑于發(fā)生發(fā)展中[27]。

對(duì)于子癇前期病因關(guān)聯(lián)再分類關(guān)乎于子癇前期分類-分層-分級(jí)管理[2]。在病因關(guān)聯(lián)之下的分類管理是做好綜合征風(fēng)險(xiǎn)因素排查和各路堵截，其中包括對(duì)各種子癇前期發(fā)病因素不斷排查;分層管理是在疾病發(fā)展線索中步步為營和層層設(shè)防，包括層層預(yù)警，是層層阻斷疾病進(jìn)程的時(shí)機(jī);及時(shí)對(duì)子癇前期發(fā)病者做好認(rèn)知，包括認(rèn)識(shí)首發(fā)癥狀多樣性，這是早診斷早干預(yù)早行動(dòng)的切入點(diǎn);對(duì)發(fā)病者無論是亞臨床還是臨床階段都要做好靶器官保護(hù)，這是降低重癥和死亡率的關(guān)鍵;在分層管理中不忘對(duì)子癇前期進(jìn)行病因關(guān)聯(lián)分類，這是病因性診治的基礎(chǔ)，是從被動(dòng)走向主動(dòng)也是走向精準(zhǔn)醫(yī)療的道路[28-29]。

子癇前期的分級(jí)管理旨在全面優(yōu)化診療過程。分級(jí)管理是對(duì)醫(yī)療資源的整合，包括醫(yī)院間、醫(yī)院內(nèi)和醫(yī)生間。在醫(yī)院間，注意醫(yī)院級(jí)別之間的轉(zhuǎn)診;在醫(yī)院內(nèi)，注意各級(jí)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和各學(xué)科整體水平整合，不枉費(fèi)所在醫(yī)院級(jí)別;醫(yī)生間，注意不受醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別限制，強(qiáng)化醫(yī)生自身醫(yī)療水平提升，不受醫(yī)生級(jí)別限制，保證行使最基本的各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療水準(zhǔn)，更可以做級(jí)別水準(zhǔn)之上的好之又好。在子癇前期病因相關(guān)分類之上，要做好醫(yī)院間及醫(yī)院內(nèi)的多學(xué)科處置能力的提升，不要僅滿足做個(gè)好的婦產(chǎn)科醫(yī)生，還要有足夠內(nèi)科疾病處理能力，還要保證產(chǎn)前保健優(yōu)質(zhì)性。

05結(jié)語

一種臨床現(xiàn)象會(huì)引出一個(gè)問題，會(huì)引出一個(gè)意識(shí)或一種思想;一種臨床輿論、一種臨床意識(shí)或一種臨床思想會(huì)引出一場(chǎng)探索或一場(chǎng)革命;一場(chǎng)革命實(shí)踐會(huì)牽動(dòng)一場(chǎng)勝利，會(huì)推動(dòng)一次邁進(jìn)。以往陳舊的診治概念會(huì)是束縛創(chuàng)新性診療理念的繩索;只有沖破框架性概念的束縛才可達(dá)診治理念的革命和創(chuàng)新;有創(chuàng)新性理念就能沖出那些歷史性或階段性框架的束縛或約束，即便那些歷史性或階段性框架曾經(jīng)發(fā)揮過歷史性的支撐作用或光輝?，F(xiàn)今，認(rèn)識(shí)了子癇前期多因素-多機(jī)制-多通路綜合征致病特點(diǎn)，感受了以往診療框架概念與診療創(chuàng)新理念的碰撞，那么，時(shí)代的責(zé)任，就是開創(chuàng)子癇前期病因關(guān)聯(lián)的再分類和病因關(guān)聯(lián)的精準(zhǔn)診療理念，拓展別有洞天之子癇前期的認(rèn)知和管理之路。

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