2022年1月13日整理發(fā)布：心血管疾病是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因

2022年1月13日整理發(fā)布：心血管疾病是糖尿病患者死亡和致殘的主要原因。通過循證治療來控制或改善2型糖尿病(T2D)患者的多種心臟代謝異常，可以顯著降低心血管事件風(fēng)險。

近年來，在成人2型糖尿病患者的心血管風(fēng)險管理方面，有多項(xiàng)重要的臨床研究發(fā)表，涉及生活方式、血壓、血糖、抗血栓以及CVD一級預(yù)防和二級預(yù)防中的膽固醇管理。1月10日，美國心臟協(xié)會(AHA)在Circulation上發(fā)表了2型糖尿病患者心血管風(fēng)險因素管理的最新科學(xué)聲明，強(qiáng)調(diào)了以患者為中心的生活方式干預(yù)和風(fēng)險因素綜合管理。

該科學(xué)聲明重點(diǎn)更新了：(1)新型降糖藥物在改善糖尿病患者血糖控制和降低心血管事件方面的證據(jù)和臨床效用;(2)控制血壓對糖尿病心血管事件的影響;(3)新型降脂療法在成人糖尿病患者心血管風(fēng)險管理中的作用。

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生活方式管理

通過對體力活動、營養(yǎng)、肥胖、酒精、抽煙等生活方式的改變和管理是降低2型糖尿病心血管疾病(CVD)風(fēng)險的關(guān)鍵，但通過常規(guī)護(hù)理可能很難實(shí)現(xiàn)。此外，血糖控制與伴隨的抑郁、壓力和焦慮之間也存在重要的關(guān)系。

因此，通過糖尿病自我管理教育和支持以及醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，以患者為中心、文化上適當(dāng)?shù)慕ㄗh是實(shí)現(xiàn)行為改變和糖尿病自我管理的個性化目標(biāo)的關(guān)鍵。

血糖目標(biāo)和降糖藥物

美國糖尿病學(xué)會(ADA)指南建議糖化血紅蛋白(A1c)控制目標(biāo)應(yīng)遵循以患者為中心的個體化原則：大多數(shù)非妊娠成人患者，目標(biāo)A1c<7%(53mmol/mol);年輕、預(yù)期壽命長、無明顯心血管疾病的患者，目標(biāo)A1c<6.5%;有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命有限、晚期微血管或大血管并發(fā)癥的患者，目標(biāo)可以適當(dāng)放寬(如A1c<8%)。

在ADA指南中，二甲雙胍是一線治療。在已確診的動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)患者中，推薦使用經(jīng)過證實(shí)對心血管有益的鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT-2I)或胰高糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA)，在心衰高風(fēng)險患者中優(yōu)先使用SGLT-2I。對于大多數(shù)有更強(qiáng)降糖需求、需注射藥物的患者，ADA指南傾向于起始使用GLP-1RA而非胰島素。

控制血壓

雖然治療流程相似，但2017 ACC/AHA成人高血壓預(yù)防、評估和管理指南與2017 ADA糖尿病和高血壓立場聲明在高血壓定義和目標(biāo)方面存在明顯的差異。ADA不提倡統(tǒng)一的血壓目標(biāo)，而是進(jìn)行風(fēng)險分層，以避免對有合并癥的虛弱患者進(jìn)行過度的治療，并減少多重用藥和不良藥物事件的可能性。

鑒于T2D患者存在顯著的臨床異質(zhì)性，治療策略應(yīng)以患者為中心，共同決策。應(yīng)采用多學(xué)科方法確保患者安全地實(shí)現(xiàn)血壓目標(biāo)，因?yàn)樵陔S機(jī)對照試驗(yàn)中使用的嚴(yán)格方案和密集隨訪很難在真實(shí)世界的臨床實(shí)踐中重現(xiàn)。

降脂治療

作為全面降低心血管風(fēng)險的組成部分，糖尿病的一級和二級預(yù)防均需要及時積極的降脂治療。建議所有糖尿病患者采用以生活方式和行為為重點(diǎn)的方法，作為治療血脂異常的基石。鑒于有一致且令人信服的證據(jù)支持他汀類藥物可降低心血管風(fēng)險，因此，他汀類藥物是治療糖尿病患者血脂異常的基礎(chǔ)。

2018年膽固醇指南推薦他汀類藥物作為糖尿病一級和二級預(yù)防的一線治療。在已確診的ASCVD患者中，應(yīng)開始或繼續(xù)使用可耐受的最高強(qiáng)度的他汀類藥物，目的是為>75歲的患者采取更個性化的方法將低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)至少降低50%。對于T2D的一級預(yù)防，應(yīng)根據(jù)年齡、絕對ASCVD風(fēng)險或存在風(fēng)險增強(qiáng)因素，考慮至少使用中等強(qiáng)度的他汀類藥物。在全面評估風(fēng)險、最佳他汀類藥物治療后的LDL-C水平和是否存在高甘油三酯血癥后，考慮非他汀類療法，包括依折麥布、PCSK9抑制劑、二十碳五烯酸乙酯、膽酸螯合劑和貝特類藥物。

在降脂治療中，關(guān)注凈臨床效益、患者偏好、潛在成本問題和用藥依從性的持續(xù)共同決策過程，應(yīng)該是始終如一的治療思路。

抗血栓治療

以抗血小板治療為基礎(chǔ)的二級預(yù)防在T2D患者中已得到充分證實(shí)。

對于T2D患者CVD的一級預(yù)防，需要使用以患者為中心的方法仔細(xì)權(quán)衡抗血栓治療的相對獲益和風(fēng)險。

CVD篩查

許多影像學(xué)檢查可以改善無癥狀T2D患者的風(fēng)險分層，但支持常規(guī)篩查的數(shù)據(jù)有限。冠狀動脈鈣化(CAC)似乎成為降脂和抗血小板治療最可行的用藥指征。

2018年膽固醇指南和2019年ACC/AHA心血管疾病一級預(yù)防指南建議對40-75歲的成人糖尿病患者進(jìn)行中等強(qiáng)度的他汀治療，而無需進(jìn)一步風(fēng)險分層。

美國國家脂質(zhì)協(xié)會關(guān)于CAC積分的科學(xué)聲明建議，當(dāng)CAC積分>100時，升級為高強(qiáng)度他汀類藥物。如果CAC積分有助于他汀類藥物的處方，那么將其用于30-39歲長期患有糖尿病以及>75歲患者中也被認(rèn)為是合理的。如果CAC積分>100，美國國家脂質(zhì)協(xié)會和心血管計(jì)算機(jī)斷層掃描協(xié)會指南也認(rèn)為使用阿司匹林是合理的。目前不建議對無癥狀糖尿病患者進(jìn)行缺血檢測。

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