感染性心內(nèi)膜炎是什么感染的（感染性心內(nèi)膜炎是什么）

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心內(nèi)膜炎主要是心臟瓣膜的炎癥。有傳染性和非傳染性(如風(fēng)濕性、紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性)兩大類。臨床上以感染性為主，多為細(xì)菌感染所致，故又稱細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。感染性心內(nèi)膜炎根據(jù)發(fā)病機(jī)制和細(xì)菌毒力可分為急性和亞急性。但細(xì)菌毒力和人體耐藥性往往存在個(gè)體差異，同一種細(xì)菌在不同患者身上可以有不同的臨床差異。另外，近年來(lái)隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，兩者的臨床表現(xiàn)沒(méi)有明顯的界限，有時(shí)很難嚴(yán)格區(qū)分。急性感染性心內(nèi)膜炎常由致病菌引起，大多數(shù)為金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、流感桿菌、變形桿菌、大腸桿菌。這些細(xì)菌毒力強(qiáng)，起病急，病情重，常繼發(fā)于其他部位的感染，屬于全身性感染的一部分，如腦膜炎、肺炎、血栓性靜脈炎等。有時(shí)伴有其他器官的轉(zhuǎn)移性化膿性病變。通常發(fā)生在正常心臟。病理性急性感染性心內(nèi)膜炎，50-60%發(fā)生在正常心臟瓣膜，瓣膜和腱索可有潰瘍穿孔，腱索破裂和大而脆的贅生物，其脫落為細(xì)菌栓子，導(dǎo)致栓塞和游走性膿腫。主要臨床表現(xiàn)為：敗血癥，起病急，進(jìn)展快，高熱、寒戰(zhàn)、乏力等中毒癥狀。皮膚出血點(diǎn)和栓塞。心臟表現(xiàn)：早期無(wú)雜音，個(gè)別發(fā)病后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)新雜音，迅速轉(zhuǎn)為高亢、粗糙、心力衰竭。葡萄球菌感染可并發(fā)肺膿腫、腦膿腫等游走性膿腫，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、驚厥、偏癱。白細(xì)胞增多、進(jìn)行性貧血、連續(xù)血培養(yǎng)陽(yáng)性率高。急性感染性心內(nèi)膜炎的診斷和鑒別診斷主要是敗血癥的臨床表現(xiàn)，尤其是心臟無(wú)雜音時(shí)，疾病往往被原發(fā)感染掩蓋，容易漏診。對(duì)于超過(guò)一周的發(fā)熱，要注意心臟的聽(tīng)診變化、皮膚出血點(diǎn)、栓塞等情況。常與流行性感冒、急性關(guān)節(jié)炎、急性化膿性腦膜炎和急性腎盂腎炎相鑒別。近年來(lái)，由于心臟外科的進(jìn)步和抗生素的廣泛應(yīng)用，非典型或特殊類型的感染性心內(nèi)膜炎日益增多，如人工瓣膜置換術(shù)、血液透析或先天性心臟病矯治等，增加了心內(nèi)膜炎感染的機(jī)會(huì)。對(duì)于術(shù)后發(fā)熱的患者要提高警惕。治療本病的預(yù)后取決于治療時(shí)間、抗生素對(duì)原發(fā)菌的控制能力、心臟瓣膜損傷程度及患者的抵抗力、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌、革蘭陰性桿菌等。由于細(xì)菌的毒力很強(qiáng)，感染的瓣葉會(huì)很快受損。如果心力衰竭或原發(fā)性心力衰竭加重，出現(xiàn)新的雜音或雜音多變，在抗生素治療過(guò)程中出現(xiàn)栓塞，則是感染無(wú)法控制的跡象，需要考慮更換抗生素。在加強(qiáng)支持治療，改善全身情況后，爭(zhēng)取早期手術(shù)。如果延誤時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，病情可能會(huì)逐漸惡化，往往會(huì)失去手術(shù)的機(jī)會(huì)?？股刂委煹木唧w細(xì)節(jié)與亞急性感染性心內(nèi)膜炎相同。亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎遠(yuǎn)比急性心內(nèi)膜炎更為常見(jiàn)和重要。病因亞急性感染性心內(nèi)膜炎多發(fā)生于風(fēng)濕性瓣膜病，如二尖瓣和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，以及一些先天性心臟病，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉和二葉主動(dòng)脈瓣。有些病例也是在無(wú)心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生的，這種疾病的病原體多為條件致病菌，如綠色鏈球菌、白色葡萄球菌、產(chǎn)堿桿菌、腸球菌等。少數(shù)被霉菌感染，其中念珠菌最多。感染途徑：綠色鏈球菌感染常與口腔手術(shù)有關(guān)，腸球菌常發(fā)生在泌尿道手術(shù)或流產(chǎn)后，葡萄球菌、革蘭陰性桿菌和霉菌感染常發(fā)生在心內(nèi)手術(shù)后。病機(jī)口服局部素

然而，當(dāng)細(xì)菌附著在受損的心臟瓣膜或心內(nèi)膜上時(shí)，血小板和纖維蛋白會(huì)在局部沉積，包圍細(xì)菌并形成贅生物。吞噬細(xì)胞很難吞噬細(xì)菌。當(dāng)贅生物斷裂脫落時(shí)，細(xì)菌被多次釋放到血液中，形成反復(fù)的慢性菌血癥過(guò)程。感染性心內(nèi)膜炎有一定的好發(fā)部位，多發(fā)生在血流沖擊或出現(xiàn)局部漩渦的部位，如二尖瓣關(guān)閉不全的心房面、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的心室面、室間隔缺損的右心室面和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的肺內(nèi)膜面。亞急性感染性心內(nèi)膜炎是一種慢性病程，贅生物上的細(xì)菌很難被破壞，可以存活很長(zhǎng)時(shí)間。由于細(xì)菌毒性低，游走性感染很少見(jiàn)。病理學(xué)基本病變?cè)谑軗p的心臟瓣膜或心內(nèi)膜上形成贅生物。贅生物由纖維蛋白、血小板和白細(xì)胞組成，細(xì)菌隱藏在其中。缺少毛細(xì)血管，吞噬細(xì)胞浸潤(rùn)少，藥物難以到達(dá)深部，細(xì)菌難以被吞噬，這就是細(xì)菌長(zhǎng)期存在的原因。附在贅生物上的瓣膜有炎癥反應(yīng)和局灶性壞死，周圍有淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和巨細(xì)胞浸潤(rùn)，壞死細(xì)胞周圍有新生毛細(xì)血管、結(jié)締組織和肉芽組織。當(dāng)炎癥消退且贅生物纖維化時(shí)，表面覆蓋有內(nèi)皮細(xì)胞。經(jīng)過(guò)治療，需要三個(gè)月才能完全痊愈。在未治療的病例中，愈合和炎癥反應(yīng)相互交叉。贅生物大而脆弱，脫落可引起器官和外周動(dòng)脈栓塞，如腎、腦、脾、腸系膜、四肢等。先天性心臟病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的病例常并發(fā)肺栓塞，局部細(xì)菌生長(zhǎng)可引起瓣膜小葉潰瘍或穿孔、腱索和乳頭肌破裂及細(xì)菌性動(dòng)脈瘤?？乖贵w復(fù)合物沉積在腎小球上，可能導(dǎo)致腎小球腎炎。因?yàn)槊庖叻磻?yīng)，引起小動(dòng)脈周圍內(nèi)膜增生、阻塞、炎癥，表現(xiàn)為皮膚和粘膜的瘀點(diǎn)，發(fā)生在手指和腳趾的掌面，略高于皮膚表面，有壓痛，大小5-15毫米，稱為奧斯勒結(jié)節(jié)，背掌和腳趾有大小幾毫米的紫色斑點(diǎn)。臨床表現(xiàn)

大多數(shù)患者起病緩慢，低熱，乏力，少數(shù)起病突然，伴有寒戰(zhàn)、高熱或栓塞。部分患者發(fā)病前有口腔手術(shù)史、呼吸道感染史、流產(chǎn)史或分娩史。1.以全身感染引起的發(fā)熱最常見(jiàn)，一般為不明原因的持續(xù)發(fā)熱一周以上，不規(guī)則低熱，多在37.5-39之間，間歇熱或松弛熱，伴有乏力、盜汗、進(jìn)行性貧血和脾腫大，晚期出現(xiàn)杵狀指。2.由于植物的生長(zhǎng)或脫落，瓣膜和腱索的破壞，噪音是可變的，或者出現(xiàn)新的噪音，心臟顯示出心臟病的固有跡象。如果沒(méi)有雜音，不能排除心內(nèi)膜炎，晚期可出現(xiàn)心力衰竭。當(dāng)感染擴(kuò)散至房室束或室間隔時(shí)，可引起房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯，心律失常少見(jiàn)，包括早搏或房顫。3.栓塞和血管病變(1)皮膚和粘膜病變是感染性毒素作用于毛細(xì)血管使其脆性增加而破裂出血，或微栓塞。四肢皮膚、眼堿結(jié)合膜、口腔黏膜可成批出現(xiàn)瘀點(diǎn)，手指、腳趾掌面可出現(xiàn)略高于表面的紫色或紅色奧斯勒結(jié)節(jié)，手掌或足部也可出現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀出血點(diǎn)(Janewey結(jié)節(jié))，無(wú)壓痛。(2)腦血管病變可有以下表現(xiàn)：腦膜炎與結(jié)核性腦膜炎相似，腦脊液壓增高，蛋白質(zhì)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，氯化物或糖定量正常。腦出血有持續(xù)性頭痛或腦膜刺激征，為細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂所致。腦栓塞患者發(fā)熱，突然癱瘓或失明。視網(wǎng)膜中央栓塞可導(dǎo)致突然失明。(3)腎栓塞最常見(jiàn)，約占1/2例，有肉眼或鏡下血尿。嚴(yán)重腎功能不全常因細(xì)菌感染后腎小球內(nèi)抗原抗體復(fù)合物沉積，導(dǎo)致腎性腎小球腎炎。(4)肺栓塞常見(jiàn)于先天性心臟病并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎的病例。贅生物多位于右心室或肺動(dòng)脈內(nèi)膜，起病急，胸痛，呼吸困難，咯血，紫紺或休克。如果梗塞面積很小，可能沒(méi)有明顯的癥狀。此外，還可能有冠狀動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)為急性梗死，脾栓塞伴有左上腹疼痛或左四分之一肋痛，發(fā)熱及局部摩擦音。腸系膜動(dòng)脈栓塞，表現(xiàn)為急腹癥、便血等。肢體動(dòng)脈栓塞可包括肢體蒼白和寒戰(zhàn)的栓塞，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，肢體缺血性疼痛等。實(shí)驗(yàn)室和其他測(cè)試。血培養(yǎng)陽(yáng)性可以確診，為選擇抗生素提供依據(jù)。為提高培養(yǎng)陽(yáng)性率，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：應(yīng)用抗生素前，連續(xù)培養(yǎng)4-6次。每次采血10ml，同時(shí)進(jìn)行需氧和厭氧培養(yǎng)。培養(yǎng)時(shí)間要長(zhǎng)，不少于三周。如果培養(yǎng)結(jié)果呈陽(yáng)性，應(yīng)做藥敏試驗(yàn)。2、血象有進(jìn)行性貧血，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或升高。3.加速紅細(xì)胞沉降率4。尿常規(guī)有蛋白尿和血尿，晚期約有三分之一的患者腎功能不全。5、超聲心動(dòng)圖檢查心臟瓣膜或心內(nèi)膜壁贅生物，以及先天性心臟病的異常表現(xiàn)。診斷和鑒別診斷早期診斷主要靠提高對(duì)本病的警惕性。任何器質(zhì)性心臟病患者，不明原因發(fā)熱超過(guò)一周，就要考慮這種病的可能。并立即連續(xù)送血進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。血培養(yǎng)陽(yáng)性可以診斷疾病及其病原體。如果多次血培養(yǎng)陰性，需要注意風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)或左心房粘液瘤、非細(xì)菌性心內(nèi)膜炎進(jìn)行鑒別。只有心臟雜音、發(fā)熱、血培養(yǎng)陰性，還需要與長(zhǎng)期發(fā)熱的疾病如肺結(jié)核、布魯氏菌病、淋巴瘤、肝膿腫等相鑒別。雖然出血點(diǎn)或栓塞有助于疾病的診斷，但大多數(shù)已經(jīng)進(jìn)入疾病的晚期

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