什么是咯血癥狀（什么是咯血）

大家好，樂天來為大家解答以下的問題，什么是咯血癥狀，什么是咯血很多人還不知道，現(xiàn)在讓我們一起來看看吧！

咯血是指呼吸道或聲門以下肺組織出血，經(jīng)口排出者稱為咯血。其表現(xiàn)可為痰中帶血或大咯血。因此，臨床上常根據(jù)咯血量將患者分為少量咯血、中度咯血和大量咯血。通常大咯血是指一次咯血超過100ml或24小時內(nèi)超過600ml者。

需要強(qiáng)調(diào)的是，對咯血患者病情嚴(yán)重程度的判斷不能過于局限于咯血的量，而應(yīng)根據(jù)患者的一般情況進(jìn)行綜合判斷，包括營養(yǎng)狀況、面色、脈搏、呼吸、血壓、紫紺等。對于那些患有慢性疾病、虛弱或咳嗽的人來說，即使是少量的咯血也可能導(dǎo)致窒息和死亡。因此，這類患者應(yīng)按照大咯血的治療原則進(jìn)行治療。

是什么原因造成的？

(一)疾病的原因

肺部有兩組血管，即肺循環(huán)和支氣管循環(huán)。起源于右心室動脈圓錐的肺動脈及其分支是一個低壓系統(tǒng)，為肺部提供約95%的血液供應(yīng)。支氣管動脈起源于主動脈，主動脈是一個高壓系統(tǒng)。一般為肺部供血5%左右，主要為氣道和支持結(jié)構(gòu)供血。據(jù)統(tǒng)計，大咯血患者中，90%的出血來自支氣管循環(huán)，而只有10%左右的出血來自肺循環(huán)。

目前已知引起咯血的疾病有近百種。根據(jù)解剖部位的不同，可分為四類，即：氣管支氣管疾??；肺部疾病；心血管疾??；全身性疾病。

根據(jù)最近一系列的內(nèi)外科綜合研究，上述常見病因中，大咯血的常見病因有：支氣管擴(kuò)張(約30%)；肺癌(約20%)；肺結(jié)核(約15% ~ 20%)。

(2)發(fā)病機(jī)理

咯血是支氣管及其周圍組織的炎癥和支氣管梗阻引起支氣管壁破壞、管腔擴(kuò)張變形，常伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張或支氣管動脈與肺動脈吻合，導(dǎo)致動脈瘤破裂，故大咯血可反復(fù)發(fā)作。

有哪些表現(xiàn)，如何診斷？

反復(fù)咯血可持續(xù)數(shù)年或數(shù)十年，程度不一，從少量血痰到大量咯血不等?？┭牧坑袝r與疾病的嚴(yán)重程度不一致。部分患者通常無咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀，主要表現(xiàn)為反復(fù)咯血。

一般在詢問病史、體格檢查和上述檢查后，就可以對大咯血的病因作出正確的診斷?？┭侨硇约膊∨R床表現(xiàn)的一部分。全面細(xì)致的體格檢查將有助于咯血的病因診斷。

應(yīng)該做哪些檢查？

1.血液學(xué)檢查顯示，炎癥發(fā)生時白細(xì)胞總數(shù)常增加，細(xì)胞核向左移動。如果發(fā)現(xiàn)幼年白細(xì)胞，應(yīng)考慮白血病的可能性。嗜酸性粒細(xì)胞增多常提示寄生蟲病的可能。如有出血性疾病，應(yīng)測定凝血時間、凝血酶原時間、血小板計數(shù)，必要時做骨髓檢查。

2.痰檢查通過痰涂片和培養(yǎng)，找到常見的致病菌、結(jié)核桿菌、真菌、寄生蟲卵和腫瘤細(xì)胞等。

1.胸部X線檢查胸部X線片對咯血的診斷有重要意義，應(yīng)作為常規(guī)檢查項目。需要多種體位，必要時還要拍前弓位、點片和斷層片。胸部上有沿支氣管分布的卷曲陰影，常提示支氣管擴(kuò)張；液多見于肺膿腫；實質(zhì)性病變多考慮肺部腫瘤。值得注意的是，當(dāng)病灶大量出血時，血液可被吸入相鄰氣道，可導(dǎo)致肺泡充盈，從而發(fā)生血吸性肺炎。早期易與肺實質(zhì)病變混淆，但血吸性肺炎往往在一周內(nèi)吸收，重新攝片將有助于鑒別。

2.胸部CT是一種無創(chuàng)檢查，對肺功能不全者是安全的。但對于活動性咯血患者，一般應(yīng)在咯血停止后進(jìn)行。與普通胸片相比，CT檢查在發(fā)現(xiàn)與心臟和肺門血管重疊的病變及局部小病變方面有其獨特的優(yōu)勢。胸部CT已經(jīng)基本上取代了支氣管造影來評估穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張患者。根據(jù)國外一項研究報告，CT對囊性支氣管擴(kuò)張癥的敏感性為100%，對柱狀支氣管擴(kuò)張癥的敏感性為94%。特異性為100%。受價格因素影響，目前胸部CT仍僅作為大咯血患者的二線檢查項目。

3.支氣管鏡檢查不能明確診斷大咯血的原因，或者內(nèi)科保守治療不能止血。目前常提倡咯血時盡早進(jìn)行支氣管鏡檢查。它基于：

(1)早期支氣管鏡檢查可以更準(zhǔn)確地確定出血部位。

(2)能顯著提高咯血診斷的準(zhǔn)確性。

(3)為治療方法的選擇和實施提供依據(jù)(如手術(shù)、支氣管動脈栓塞等。).

(4)可直接局部止血。

支氣管鏡可分為硬性支氣管鏡和軟性支氣管鏡(纖維支氣管鏡)。通常外科醫(yī)生更喜歡硬質(zhì)支氣管鏡，而肺科醫(yī)生更喜歡纖維支氣管鏡。相比較而言，纖維支氣管鏡具有操作簡單、無需全身麻醉、可視范圍廣、損傷小等優(yōu)點，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。但一旦出血量超過纖維支氣管鏡的抽吸能力，或血塊反復(fù)污染、堵塞纖維支氣管鏡，則應(yīng)使用硬質(zhì)支氣管鏡進(jìn)行檢查?；蚪o予氣管插管，防止出血過多引起窒息，也便于纖維支氣管鏡吸痰管腔或末端被血塊堵塞后的拔除、清洗和再進(jìn)入。需要強(qiáng)調(diào)的是，咯血時的支氣管鏡檢查是危險的。所以檢查前要做好必要的搶救準(zhǔn)備，尤其是窒息。同時應(yīng)注意氧的供給和心電圖、血壓、血氧飽和度等的監(jiān)測。減少檢查期間不良后果的發(fā)生。

4.支氣管造影隨著胸部CT和纖維支氣管鏡的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)在可以直接觀察直徑只有幾毫米的氣道。結(jié)合支氣管造影的操作過程，有缺氧和支氣管痙攣的潛在危險，大咯血患者往往難以耐受。因此，對于近期或活動性咯血的患者，其診斷價值相當(dāng)有限。目前支氣管造影主要用于：確認(rèn)局限性支氣管擴(kuò)張(包括孤立肺葉)的存在；為了排除擬手術(shù)治療的局限性支氣管擴(kuò)張患者，病變范圍更廣。

5.血管造影術(shù)

(1)選擇性支氣管動脈造影：根據(jù)近年來的一組資料，306例咯血患者中，支氣管動脈280例(91.5%)，肺動脈26例(8.5%)。另一組72名大咯血患者發(fā)現(xiàn)，他們中只有8%或4%患有肺動脈?？梢娍┭颊叩某鲅鄟碜灾夤軇用}系統(tǒng)。選擇性支氣管動脈造影不僅可以明確出血的確切位置，還可以發(fā)現(xiàn)支氣管動脈的異常擴(kuò)張、扭曲、動脈瘤形成以及體循環(huán)和肺循環(huán)之間交通支的存在，從而為支氣管動脈栓塞治療提供依據(jù)。

(2)肺動脈造影：用于空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等疾病引起的頑固性咯血；以及懷疑存在侵襲性假性動脈瘤和肺動脈畸形，選擇性支氣管動脈造影應(yīng)與肺動脈造影同時進(jìn)行。

6.同位素掃描和止血后通氣/灌注掃描有助于肺栓塞的診斷。

應(yīng)該如何治療？

(1)治療

1.一般大咯血患者都要求絕對臥床。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)患者取患者側(cè)臥位，并做好解釋工作，消除患者的緊張和恐懼心理?？┭獣r，應(yīng)盡量減少一些不必要的動作，以免亂流加重出血，噎死。同時，還應(yīng)鼓勵患者咳出卡在呼吸道內(nèi)的舊血，以免造成呼吸道梗阻和肺不張。如果患者過度緊張，可口服小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮2或5mg，每日2次，或地西泮注射液10mg肌肉注射。對于咳嗽頻繁或劇烈者，可給予鎮(zhèn)咳藥，如噴托維林25mg，口服，每日3次；或異丙托銨40毫克，口服，一天三次。必要時可口服可待因15 ~ 30 mg，每日3次。但對于年老體弱的患者，不宜服用鎮(zhèn)咳藥。對于肺功能不全者，應(yīng)禁用嗎啡和哌替啶，以免抑制咳嗽反射，引起窒息。

2.止血治療

(1)藥物止血：

垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，有較強(qiáng)的血管收縮作用。服藥后，由于肺小動脈收縮，肺內(nèi)血流量急劇減少，肺循環(huán)壓力下降，有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達(dá)到止血的目的。具體用法：垂體后葉素5 ~ 10u 25%葡萄糖溶液20 ~ 40ml，緩慢靜脈注射(10 ~ 15分鐘后)；或垂體后葉素10 ~ 20u 5%葡萄糖溶液250~500m1，靜脈滴注。必要時重復(fù)6 ~ 8小時。在用藥過程中，如果患者出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、出汗、心慌、胸悶、腹痛、排便、血壓升高等副作用，應(yīng)注意減慢靜脈注射或滴注的速度。高血壓、冠心病、動脈硬化、肺心病、心力衰竭、妊娠患者慎用或不用。

擴(kuò)血管藥：通過擴(kuò)張肺血管，可降低肺動脈壓、肺楔壓、肺楔壓；同時，全身血管阻力下降，返心血量減少，肺內(nèi)血液分流至四肢及內(nèi)臟循環(huán)，起到“內(nèi)出血”的作用。降低肺動脈和支氣管動脈的壓力，達(dá)到止血的目的。特別適用于高血壓、冠心病、肺心病、妊娠等禁忌使用垂體后葉素的患者。常用的有：

a、酚妥拉明：為受體阻滯劑，一般用量為10 ~ 20 mg 5%葡萄糖溶液250 ~ 500 ml，每日靜脈滴注一次，連用5 ~ 7天。國內(nèi)外均有報道，此法治療大咯血的有效率約為80%。治療中副作用少，但為了防止體位性低血壓和血壓下降，用藥期間應(yīng)臥床休息。對于低血容量患者，應(yīng)在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上使用該藥。

b、普魯卡因：常用劑量為50mg 25%%葡萄糖溶液20 ~ 40m1，靜脈注射4 ~ 6h或300 ~ 500毫克5%葡萄糖溶液500毫升，靜脈滴注，每日一次。第一次使用這種藥的人應(yīng)該做皮膚試驗。

阿托品和山莨菪堿：阿托品1mg或山莨菪堿10mg，肌肉注射或皮下注射，對大咯血患者也有良好的止血作用。此外，異山梨醇和氯丙嗪也被用于治療大咯血，并取得了一定的療效。

一般止血藥物：主要通過改善凝血機(jī)制，加強(qiáng)毛細(xì)血管和血小板的功能而起作用。比如：

a、氨基己酸(6-氨基己酸，EACA)和氨基甲苯甲酸(PAMBA):它們可以通過抑制纖維蛋白的溶解來止血。用法：6 . 0g氨基己酸(EACA)5%葡萄糖溶液250ml，靜脈滴注，每日2次；或在含氨基甲苯甲酸(PAMBA)0、1 ~ 0、2g的25%葡萄糖溶液20 ~ 40ml中緩慢靜脈注射，每日2次，或在含氨基甲苯甲酸(PAMBA)0、2g的5%葡萄糖溶液250ml中靜脈注射，每日1 ~ 2次。

b、苯乙胺：能增強(qiáng)血小板功能和粘附力，降低血管通透性，從而達(dá)到止血作用。具體用法：苯乙胺0，25g 25%%葡萄糖溶液40m1，靜脈注射

巴曲酶：一種從巴西蝮蛇(Agkistrodon)的毒液中分離和純化出來的凝血酶。每個安瓿包含1 KU的巴曲酶。健康成人注射1KU巴曲酶20min后，出血時間可縮短至1/2或1/3，作用可持續(xù)2 ~ 3天。本品只有止血作用，血液中凝血酶原的量不增加，一般不會有血栓形成的風(fēng)險。本品可靜脈注射或肌肉注射，也可外用。成人每日劑量為1，0 ~ 2，0KU，兒童為0，3 ~ 1，0KU。注意過量會降低其療效。

此外，還有碳青霉烯(安絡(luò)血)減少毛細(xì)血管滲漏；參與凝血酶原合成的維生素K；魚精蛋白抗肝素，云南白藥，各種止血粉等。鑒于臨床大咯血多為支氣管或肺血管破裂所致，上述藥物一般只作為大咯血的輔助治療藥物。

(2)支氣管鏡在大咯血治療中的應(yīng)用：對藥物治療效果不佳的頑固性大咯血患者，應(yīng)及時進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查。目的：首先，確定出血部位；二是清除氣道舊血；三、配合血管收縮劑、凝血酶、氣囊填塞等方法有效止血。出血多的時候一般用硬支氣管鏡清除積血，然后通過硬支氣管鏡用纖維支氣管鏡找到出血部位止血。目前，支氣管鏡常用的止血措施有：

支氣管灌洗：經(jīng)纖維支氣管鏡向出血肺段注入4冰生理鹽水50毫升，放置1分鐘，然后多次吸出。一般每個病人所需灌洗液總量為500ml。國外報道了23例大咯血患者。經(jīng)過這種方法的治療，所有患者的咯血都得到了控制。兩例患者在灌洗后幾天再次出血，但在用相同方法進(jìn)行第二次灌洗后出血停止。筆者也曾多次用此法治療大咯血患者，效果良好。推測冰鹽水沖洗使局部血管收縮，血流減慢，從而促進(jìn)血液凝固。

局部用藥：將1 ~ 2ml(120000)腎上腺素溶液或5 ~ 1 ~ 2ml(40U/ml)凝血酶溶液經(jīng)纖維支氣管鏡滴入出血部位，可起到收縮血管、促進(jìn)凝血的作用，止血效果肯定。也有報道在40U/ml的凝血酶溶液中加入5 ~ 10m1的2%纖維蛋白原溶液，然后滴入出血部位，止血效果更好。

氣囊填塞：將Fogarty氣囊導(dǎo)管經(jīng)纖維支氣管鏡送入出血點的肺段或亞段支氣管后，通過導(dǎo)管向氣囊內(nèi)充入空氣或水，使出血點的支氣管被填塞，從而達(dá)到止血的目的。同時還能防止因出血過多而導(dǎo)致的血液外溢到健肺，從而有效保護(hù)健肺的氣體交換功能。一般在球囊留置24 ~ 48h后，放松球囊，觀察數(shù)小時無進(jìn)一步出血后拔管。第一組14例大咯血患者采用氣囊填塞技術(shù)治療，其中10例出血得到控制。隨訪6周至9個月，無再出血發(fā)生。此外，球囊填塞技術(shù)通常用于動脈栓塞和手術(shù)患者的術(shù)前支持。術(shù)中應(yīng)注意防止氣囊過度充氣和留置時間過長引起的支氣管黏膜缺血性損傷和阻塞性肺炎的發(fā)生。

(3)選擇性支氣管動脈栓塞：根據(jù)支氣管動脈和肺動脈對肺的雙重供血，兩個循環(huán)系統(tǒng)之間往往存在潛在的溝通管道，具有相位調(diào)節(jié)或相互補(bǔ)償?shù)淖饔谩Ｖ夤軇用}栓塞后一般不會引起支氣管和肺組織的壞死，為支氣管動脈栓塞治療大咯血提供了客觀依據(jù)。近20年來，動脈栓塞已廣泛應(yīng)用于大咯血患者的治療。特別是對于雙側(cè)病變或多部位出血；動脈栓塞是更好的選擇

栓塞通常與選擇性支氣管動脈造影同時進(jìn)行，以確定出血部位。但當(dāng)患者胸片陰性，雙側(cè)均有病變，或一側(cè)病變不能說明出血來源時，則不會進(jìn)行選擇性支氣管動脈造影。此時纖維支氣管鏡檢查往往可以幫助明確大咯血的病因和出血部位，從而為選擇性支氣管動脈造影和支氣管動脈栓塞創(chuàng)造條件。一旦出血部位明確，可使用可吸收明膠海綿(明膠海綿)、氧化纖維素、聚氨酯或無水酒精等栓塞材料，盡可能將所有疑似病變動脈栓塞。如果支氣管動脈和副動脈栓塞后持續(xù)出血，應(yīng)考慮肺動脈出血的可能性。最常見的疾病是侵蝕性假性動脈瘤、肺膿腫、肺動脈畸形和肺動脈破裂。這個時候也要做肺動脈造影。一旦明確病變存在，建議同時做相應(yīng)的肺栓塞。支氣管動脈栓塞治療大咯血近期療效肯定，一般文獻(xiàn)報道有效率可達(dá)80%左右。但這畢竟只是一種姑息療法，并不能代替手術(shù)治療、抗炎治療和抗結(jié)核治療。

注意，當(dāng)血管造影顯示脊髓動脈起源于出血的支氣管動脈時，禁止栓塞，因為它可能引起脊髓損傷和截癱。

(4)放射治療：文獻(xiàn)報道局部放射治療對晚期肺癌和部分肺曲霉菌病引起的大咯血等不適于手術(shù)和支氣管動脈栓塞的患者可能有效。推測放療可引起血管外組織水腫，血管腫脹壞死，引起血管栓塞和閉鎖，起到止血作用。

3.大咯血患者多為手術(shù)治療，采取以上措施后可控制出血。但對于一些雖經(jīng)積極保守治療，但仍難以止血，咳血量直接威脅生命的患者，應(yīng)考慮手術(shù)治療。

(1)手術(shù)適應(yīng)證：24h咳血量超過1500ml，或24h一次咳血量達(dá)到500ml，經(jīng)內(nèi)科治療無止血趨勢。(2)反復(fù)大咯血，有窒息跡象時。一側(cè)肺或一側(cè)肺有明確的慢性不可逆病變(如支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核、肺膿腫、肺曲菌球等。).

(2)手術(shù)禁忌癥：雙肺廣泛彌漫性病變(如雙肺廣泛支氣管擴(kuò)張、多發(fā)性支氣管肺囊腫等。).全身狀況差，心肺功能得不到充分代償。非原發(fā)性肺部疾病引起的咯血。

(3)手術(shù)時機(jī)的選擇：術(shù)前應(yīng)對患者進(jìn)行胸片和纖維支氣管鏡檢查，確定出血部位。同時要對患者的一般健康狀況、心肺功能有一個全面的評估。不能接受心肺功能檢查的患者，應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查綜合判斷。尤其是肺切除術(shù)后肺功能的評估。手術(shù)時機(jī)應(yīng)在咯血間期。這種手術(shù)并發(fā)癥少，成功率高。據(jù)國外一組數(shù)據(jù)顯示，活動性咯血時接受手術(shù)的患者死亡率可高達(dá)37%，大部分患者的直接死亡是由于術(shù)中吸入血液所致。相反，在間歇期進(jìn)行咯血時，死亡率僅為8%?？梢?，手術(shù)應(yīng)在大咯血的間歇期進(jìn)行，可明顯降低死亡率。

4.并發(fā)癥的治療

(1)窒息：大咯血患者的主要危險在于窒息，窒息是患者死亡的主要原因。因此，在治療大咯血時，要時刻警惕窒息的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)病人有明顯的窒息臨床癥狀，如胸悶、煩躁、喉聲大、呼吸淺而快、出汗、一側(cè)(或兩側(cè))呼吸音消失，甚至意識不清，應(yīng)立即采取以下措施進(jìn)行搶救

盡快清除阻塞氣道的積血，保持氣道通暢：迅速抱起病人，頭朝下，上身與床沿成45 ~ 90角。助手輕輕支撐患者頭部使其向后彎曲，以減少氣道的彎曲。輕拍患者背部，盡可能將氣道內(nèi)的積血倒出。同時撬開口腔(注意義齒)，清理口咽部積血，再經(jīng)鼻將粗導(dǎo)管(或纖維支氣管鏡)插入氣管，將積血吸出。

吸氧：立即給予大流量吸氧。

快速建立靜脈通道：最好建立兩條靜脈通道，根據(jù)需要給予呼吸興奮劑、止血藥、血容量補(bǔ)充劑。

絕對臥床休息：窒息解除后，保持患者頭低腳高，以利于體位引流。可在胸部放置冰袋，鼓勵患者將氣道積血咳出。

加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，防止再次窒息：注意血壓、心率、心電圖、呼吸和血氧飽和度的監(jiān)測，準(zhǔn)備氣管插管和呼吸機(jī)等設(shè)施，防止再次窒息。

(2)失血性休克：如果患者因大咯血出現(xiàn)脈率增快、四肢冰冷、血壓下降、脈壓差減小，甚至意識障礙等失血性休克的臨床表現(xiàn)，則應(yīng)按失血性休克的治療原則處理。

(3)吸入性肺炎：咯血后，患者常因吸血而發(fā)熱，體溫38左右或持續(xù)，咳嗽劇烈，白細(xì)胞計數(shù)增高，核向左移位，胸片病變較多，常提示伴有吸入性肺炎或結(jié)核病灶擴(kuò)散，應(yīng)給予足量抗生素或抗結(jié)核藥物。

(4)肺不張：由于大咯血，血塊堵塞支氣管；或者因為患者極度虛弱，鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)咳藥用量過多，阻礙了支氣管分泌物和血液的排出，容易導(dǎo)致肺不張。肺不張的治療，首先是排血或排痰，鼓勵和幫助患者咳嗽。如果肺不張時間不長，氨茶堿、-糜蛋白酶等?？捎糜陟F化吸入和氣道濕化，以促進(jìn)阻塞物的排出。當(dāng)然，消除肺不張最有效的方法是在纖維支氣管鏡下進(jìn)行局部支氣管沖洗，清除氣道內(nèi)的阻塞。

(2)預(yù)后

雖然咯血患者比例不到5%，但死亡率高達(dá)7% ~ 32%，應(yīng)引起足夠重視。

本文到此結(jié)束，希望對你有所幫助。

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