早泄診斷及治療指南（早泄診療指南）

大家好，樂天來為大家解答以下的問題，早泄診斷及治療指南，早泄診療指南很多人還不知道，現(xiàn)在讓我們一起來看看吧！

1.早泄的定義

到目前為止，關(guān)于PE的定義還沒有達成共識。

055-79000(精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊IV-文本修訂，DSM- IV -TR)[1]將PE定義為“總是或經(jīng)常在陰道插入之前、期間或之后，即在最小性刺激下的不想要的射精。臨床醫(yī)生必須考慮到能夠影響興奮期持續(xù)時間的各種因素，如年齡、性伴侶的新鮮感、性交環(huán)境的變化、最近的性交頻率等?！?。

055-79000(射精障礙指南)[2]指出，PE是指“在陰莖插入陰道之前，不能在足夠的時間內(nèi)控制射精”。

055-79000(早產(chǎn)射精的藥學(xué)管理指南)認(rèn)為PE是指“射精發(fā)生在個人預(yù)期之前，無論是插入前還是插入后，并對另一方或雙方造成苦惱”[3]。

以上定義沒有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，目前臨床上不推薦，但所有定義都包含三個要素：1)射精潛伏期短；2)控制射精能力差；3)性滿足程度低。

國際性醫(yī)學(xué)學(xué)會ISSM分會從循證醫(yī)學(xué)的角度指出，早泄的定義應(yīng)包括以下三點：陰莖插入陰道1分鐘內(nèi)總是或幾乎總是射精；全部或幾乎全部進入陰道后不能延遲射精；消極的個人心理因素，如苦惱、焦慮、挫折和/或逃避活動等。這個定義只適用于有陰道性交的原發(fā)性PE男性，已發(fā)表的客觀數(shù)據(jù)不足以對繼發(fā)性PE做出循證醫(yī)學(xué)定義[4]。因為它有循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，目前臨床上推薦使用這個定義。

2.早泄的分類

早泄作為一種綜合征，已被學(xué)者分為原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄兩大類。最近有學(xué)者提出了兩種完全不同于原發(fā)性早泄和繼發(fā)性早泄的早泄綜合征。兩種早泄綜合征均有正常的射精潛伏期，常表現(xiàn)為正常射精，故常被視為非病理綜合征[5]。根據(jù)早泄的四種表現(xiàn)，可分為原發(fā)性早泄、繼發(fā)性早泄、情境性早泄和早泄樣射精功能障礙[6，7，8]。

(1)原發(fā)性早泄

原發(fā)性早泄罕見且難以診斷。其特點是：第一次性交；(2)對性伴侶沒有選擇性；(3)每次性交都會發(fā)生早泄。

(2)繼發(fā)性早泄(獲得性早泄)

繼發(fā)性早泄是有明確生理或心理原因的獲得性早泄。特點：(1)早泄發(fā)生在確定的時間；(2)早泄前射精時間正常；(3)可能逐漸出現(xiàn)，也可能突然出現(xiàn)；(4)可能繼發(fā)于泌尿系統(tǒng)疾病、甲狀腺疾病或心理疾病。

(C)情境性早泄(自然變量PE)

國內(nèi)也有學(xué)者將這種早泄稱為“自然變異性早泄”。這類患者的射精時間或長或短，有時會出現(xiàn)早泄。這種早泄不一定是病理過程。具體表現(xiàn)為：(1)早泄不連續(xù)發(fā)生，發(fā)生時間無規(guī)律；(2)即將發(fā)生射精時，控制射精的能力下降，但有時是正常的，不是診斷的必要條件。

(4)早泄樣射精功能障礙。

這類患者的射精潛伏期往往在正常范圍內(nèi)，患者主觀認(rèn)為自己早泄了。這樣的早泄不能算是真正的病理過程，它通常隱藏著心理障礙或與性伴侶的關(guān)系。這種早泄的特點是：(1)主觀上持續(xù)性或非持續(xù)性射精過快；(2)患者自己想象中的早泄或不可控射精焦慮；(3)實際陰道射精的潛伏時間正常甚至很長；(4)當(dāng)射精即將發(fā)生時，ab

陰道射精潛伏期是評價早泄的一個可測量的重要指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于早泄的診斷和臨床研究。但由于早泄和非早泄男性陰道射精潛伏期的時間重疊，僅用它來診斷早泄是不夠的[1]。另一方面，人工測量陰道射精潛伏期會對射精的自我控制產(chǎn)生顯著的直接影響，但對與射精有關(guān)的心理行為沒有影響[2]。在臨床實踐中，僅通過陰道射精潛伏期診斷早泄具有80%的特異性和80%的敏感性[3]。如果同時加上射精控制、對性行為的滿意度以及由此產(chǎn)生的心理困擾和人際交往障礙中的一項，其特異性可達96% [4]。

3.早泄評估問卷(可選)

基于患者報告結(jié)果的問卷用于評估早泄，并據(jù)此識別和診斷早泄患者。這些問卷主要包括早泄診斷工具[5]、阿拉伯早泄指數(shù)[6]和中國早泄問卷[7]等。

1.早泄診斷工具(表1)評估射精控制、早泄頻率、心理困擾和人際交往困難。

2.阿拉伯早泄指數(shù)(表2)評估性欲、完成完整性交的硬勃起、射精時間、射精控制、患者和伴侶滿意度、焦慮或抑郁。

3.中國早泄問卷(表3)

其他表示早泄特征和決定療效的量表有：早泄譜[8]、早泄指數(shù)等。[9].(表4和表5)

4.早泄檢查

(一)體檢(一)生殖系統(tǒng)檢查(可選):陰莖、睪丸、附睪、前列腺、男性第二性征。

(b)神經(jīng)系統(tǒng)檢查(不推薦):睪丸反射、球海綿體反射和肛門括約肌緊張。

(2)實驗室檢查(不推薦):前列腺液常規(guī)，精液常規(guī)，內(nèi)分泌激素檢查，

(3)特殊輔助檢查(不推薦)

(一)神經(jīng)生理檢查：背神經(jīng)感覺誘發(fā)電位、神經(jīng)肌電圖檢查。

自主神經(jīng)功能檢查

(c)檢查陰莖血管

膀胱鏡檢查

(e)經(jīng)直腸超聲波檢查。

尿流率檢查

勃起功能檢查

(h)陰莖振動刺激實驗

(4)患者及配偶的性心理及相關(guān)精神疾病評估(可選)

早泄的治療

據(jù)調(diào)查，約有21%-33%的成年男性受到射精過快的困擾，其中很多是心理因素造成的。因此，其治療應(yīng)僅限于性生活指導(dǎo)和心理干預(yù)，如降低手術(shù)焦慮、提高自信心等。在開始治療早泄之前，我們應(yīng)該充分評估陰道射精的潛伏期(IELT)、持續(xù)時間和早泄的類型，這對于早泄的個體化治療尤為重要。同時要確定是否有ED或其他性功能障礙。對于ED、慢性前列腺炎、生殖道感染、包皮過長、甲亢等相關(guān)疾病，應(yīng)先治療或同時治療。

行為療法對治療PE有效，但耗時長，需要性伴侶的配合和幫助。實施難度大，長期療效尚不明確。因此，在原發(fā)性PE中，不建議將行為治療作為一線治療，但在患者拒絕用藥或不能耐受用藥引起的不良反應(yīng)時可以考慮。藥物治療是治療早泄的首選。目前，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)、三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)和局麻藥對原發(fā)性或繼發(fā)性PE均有不同程度的療效。對于難治性或特別嚴(yán)重的PE (IELT30-60span=' '或陰道插入前射精)患者，口服SSRIs聯(lián)合行為療法或局部麻醉藥物可取得更好的療效，明顯優(yōu)于單一療法。

1.藥物

1.1選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)。

神經(jīng)藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，抑制血清素(5-HT)重吸收可以延緩男性的射精沖動。SSRIs可以通過抑制突觸前m中5-HT的再攝取來延遲射精

SSRIs和TCAs最初用于治療抑郁癥，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，長期使用SSRIs和TCAs可以延遲射精時間，因此開始用于早泄的治療。SSRIs治療早泄需要1-2周。長期使用SSRIs可使5-HT1A受體脫敏。1970年首次報道SSRIs帕羅西汀治療早泄有效，1973年報道TCAs氯米帕明用于治療PE。目前，SSRIs已成為治療早泄的首選藥物。臨床上常用的SSRIs有達泊西汀、舍曲林、帕羅西汀、氟西汀、西酞普蘭、馬來酸氟伏沙明等。TCAs藥物包括氯米帕明等。

1.1.1達泊西汀(達泊西汀)

目前多西環(huán)素是FDA批準(zhǔn)的第一個也是唯一一個治療早泄的藥物，即將在國內(nèi)上市。通過全球多中心6000余例臨床試驗，其療效已得到證實，并被多個國家批準(zhǔn)為臨床治療早泄的處方藥。作為按需治療早泄的SSRIs藥物，起效快，半衰期短，快速吸收1.5h達到峰值。在一項雙盲隨機對照臨床研究中，患者在性交前1-3h分別服用安慰劑、達泊西汀30mg和60mg。結(jié)果顯示，兩種劑量的達泊西汀在治療早泄方面比安慰劑更有效，三組之間改善的IELT分別從基線0.9分鐘增加到1.75分鐘(安慰劑組)、2.78分鐘(30 mg組)和3.32分鐘(60 mg組)，對于基線IELT=0.5分鐘span=' '的患者，在服用上述劑量的藥物后，IELT分別比基線增加了3.4倍和4.3倍。

道西汀對原發(fā)性和繼發(fā)性肺栓塞的療效相似。多西環(huán)素的不良反應(yīng)少見，主要有惡心(8.7%-20.1%)、嗜睡(3.1%-4.7%)、腹瀉(3.9%-6.8%)、頭痛(5.9%-6.8%)、眩暈(3.0%-6.2%)、頭暈。與其他SSRIs相比，達泊西汀治療期間未出現(xiàn)明顯的戒斷綜合征或突然自殺傾向。

1a證據(jù)支持按需服用達泊西汀治療原發(fā)性和繼發(fā)性肺栓塞的有效性和安全性。

1.1.2其他用于治療早泄的SSRIs和TCA，未在藥物批準(zhǔn)書中標(biāo)明。

口服SSRIs和TCAs后，通常在開始治療后5-10天出現(xiàn)射精延遲，但通常需要治療2-3周才能完全起效。由于受體脫敏需要時間，建議長期連續(xù)使用，以保證療效。效果可能持續(xù)數(shù)年，通常在6-12個月后出現(xiàn)快速耐受。性交前3-6小時按需服用SSRIs和TCAs，雖然患者耐受性較好，但療效不如每日服用顯著。按需給藥可與其他治療聯(lián)合使用，或輔以小劑量每日口服治療，以減少藥物不良反應(yīng)。

有1a級證據(jù)表明，每天使用SSRIs和TCAs治療原發(fā)性和繼發(fā)性早泄是有效和安全的。

1.1.1.2.1 SSRIs

每天服用帕羅西汀10-40毫克，舍曲林25-200毫克，氟西汀10-60毫克，氯米帕明12.5-50毫克，西酞普蘭20-40毫克，經(jīng)常有效地延遲射精。薈萃分析顯示，與基線相比，不同的SSRIs可以改善IELT:帕羅西汀(20mg/d): 8倍，舍曲林(50mg): 5倍，氟西汀(20-40mg): 5倍，西酞普蘭(20-40mg): 2倍。有限的證據(jù)表明，西酞普蘭在治療早泄方面不如其他SSRIs有效，馬來酸氟伏沙明可能無效。

SSRIs治療PE的不良反應(yīng)少見，一般較輕，可耐受，常發(fā)生在治療的第一周，連續(xù)治療2-3周后消失。不良反應(yīng)包括疲勞、乏力、打哈欠、惡心、口干、腹瀉或出汗等。其他如性欲下降、性快感喪失、勃起功能障礙和不射精也有零星報道。停用SSRIs后，大多數(shù)患者PE會復(fù)發(fā)。因此，如果患者及其性伴侶有性需求，要求治療PE，應(yīng)長期服藥。如果長期或大劑量服用SSRIs，要注意SSRIs戒斷綜合征的發(fā)生。SSRIs戒斷綜合征是指突然停藥或減少大劑量后第3-4天出現(xiàn)心身自主癥狀，有時可能導(dǎo)致自殺傾向。因此，長期服用SSRIs的患者或

氯米帕明

一項臨床研究報道，在發(fā)生性行為前4-6小時按需服用TCAs氯米帕明12.5-50mg，與每天服用相同劑量的氯米帕明相比，二者在IELT方面均有不同程度的改善，前者較基線增加4倍，后者增加6倍。撲爾敏的主要不良反應(yīng)有乏力(3C30%%)、嘔吐(30%)、頭暈(14%)、口干(10C23%%)和ED (20%%)。基于氯米帕明對單胺氧化酶重攝取的抑制作用，氯米帕明可增強內(nèi)源性和外源性兒茶酚胺的作用，表現(xiàn)出奎尼丁樣作用和抗腎上腺素能作用，如心電圖異常和心悸。

1.2局部麻醉藥物

自1943年開始使用局部麻醉藥物治療PE，是最早的PE藥物治療方法。因其能降低陰莖的敏感性，延長射精潛伏期，且對射精的感覺無影響，故用于治療早泄。迄今為止，市場上常用的局麻藥包括利多卡因和/或丙卡因的凝膠、乳膏或噴霧混合物。多項小樣本臨床研究表明，利多卡因/丙卡因混合液的有效率約為80%(以患者自我癥狀改善或IELT為基礎(chǔ))。目前仍缺乏基于IELT或問卷調(diào)查的大規(guī)模隨機對照研究，評價局麻藥治療早泄的療效。

利多卡因/丙胺混合制劑應(yīng)在性交前10-20min使用，其不良反應(yīng)與藥物劑量有關(guān)，包括劑量過大引起的龜頭麻木，偶有ed報告。如果性交前涂抹的藥物沒有擦掉，性交時通過陰道吸收的藥物會引起陰道麻木和性快感喪失。

有證據(jù)支持局麻藥治療原發(fā)性肺栓塞的有效性和安全性。

1.2.1利多卡因魚精蛋白乳膏

一項小樣本隨機雙盲對照試驗結(jié)果顯示，利多卡因丙胺乳膏可使PE患者的IELT從基線1min延長至6.7min，但部分患者可因陰莖明顯麻木而出現(xiàn)陰莖無力，陰道麻木和性伴侶性快感喪失的發(fā)生率較高。為了避免引起性伴侶的陰道麻木，在應(yīng)用后使用避孕套或在性交前清洗。

不銹鋼霜

SS霜是由多種中草藥提取物制成的復(fù)方制劑。其用法是在性交前一小時涂于陰莖頭，性交前洗凈。在一項雙盲隨機安慰劑對照研究中，SS霜將IELT從基線的1.37分鐘延長至10.92分鐘，性滿意度達到82%。18.5%的患者主訴陰莖頭有灼痛感，無ed、陰道麻木等不良反應(yīng)。

1.2.3利多卡因和/或丙胺卡因噴霧劑

PSD502是一種新的利多卡因/丙卡因噴霧劑，目前正在進行三期臨床試驗。初步結(jié)果顯示，PSD502治療組的IELT比基線提高了6.3倍，并伴有射精控制能力的增強和性滿意度的提高。由于該制劑的獨特配方，性伴侶的陰道麻木和性快感喪失明顯低于其他制劑。

1.3磷酸二酯酶V型(PDE5)抑制劑：

許多研究支持PDE5抑制劑對治療ED有效，但確切的機制仍不清楚。文獻報道PDE5抑制劑可能抑制射精管、輸精管、精囊和后尿道平滑肌中PDE5的活性，從而使平滑肌松弛，延長射精潛伏期。還有文獻分析認(rèn)為，服用PDE5抑制劑后，由于勃起硬度增加，患者的焦慮感可能降低，勃起的性喚起閾值可能降低，從而提高射精閾值。Abdel-Hamid等[]報道，在改善早泄患者的射精潛伏期方面，單獨應(yīng)用PDE5抑制劑西地拉非明顯高于氯米帕明、舍曲林、帕羅西汀和行為療法。但多數(shù)學(xué)者主張聯(lián)合使用，許多文獻支持PDE5抑制劑聯(lián)合SSRIs或局麻藥，其療效明顯優(yōu)于單用。關(guān)于用于治療早泄的其他PDE5抑制劑的報道很少。對于患有ED的早泄患者，可以使用PDE5抑制劑或聯(lián)合治療

兩項小型臨床研究報道了1腎上腺素能受體拮抗劑特拉唑嗪和阿夫唑嗪治療PE的療效。雖然據(jù)報道，該藥在延遲射精和性伴侶滿意度方面可達到50%的有效率，但由于缺乏基于治療前后IELT和問卷評分改善的隨機對照研究數(shù)據(jù)，其廣泛應(yīng)用仍需多中心、大樣本的臨床研究。-腎上腺素能受體拮抗劑用于治療PE，其可能機制是降低輸精管、前列腺、后尿道平滑肌等射精管的交感神經(jīng)興奮性，延遲射精。也可能作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的受體，通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性來控制射精反射，緩解早泄癥狀。

曲馬多

曲馬多是一種中樞阿片受體激動劑，被批準(zhǔn)為鎮(zhèn)痛藥并廣泛應(yīng)用于臨床。目前文獻報道曲馬多治療PE的臨床研究包括一項安慰劑對照研究和兩項開放性研究。在一項安慰劑對照的小樣本研究中，曲馬多治療了60名原發(fā)性肺栓塞患者。治療前，IELT=2min span=' '性交前1-2h按需服用曲馬多25mg，IELT由1.17min延長至7.39min，而安慰劑組較基線增加了2.01min。主要不良反應(yīng)為消化不良和嗜睡，其發(fā)生率分別為8%和5%。另一項研究報道，按需服用50mg曲馬多使IELT從基線的19秒增加到243秒，相關(guān)的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐和頭暈，發(fā)生率為28%。因為長期使用曲馬多會引起藥物成癮和許多不良反應(yīng)，所以只建議特定患者使用。不推薦使用本指南。

二維證據(jù)表明受體阻滯劑和曲馬多治療早泄是有效和安全的。

2.心理/行為療法

早泄心理治療的目標(biāo)應(yīng)著眼于患者與其性伴侶之間的性關(guān)系，包括：(一)不僅要提高患者的性自信心，還要增強患者的整體自信心；(二)減輕手術(shù)焦慮；(三)增進與性伴侶的溝通和交流，增進夫妻感情；(四)解決可能導(dǎo)致早泄的人際關(guān)系問題。由于文獻報道的心理治療大多是小樣本或小規(guī)模非隨機對照研究，缺乏長期隨訪，短期療效報道不一，長期療效未知。該指南建議，情境性PE或早泄樣射精功能障礙可以接受心理治療。

行為療法始于20世紀(jì)70年代，包括Semans的“停止-移動”技術(shù)和Masters/Johnson的“捏”技術(shù)。通過一系列循序漸進的訓(xùn)練，患者可以掌握并建立自己的射精控制能力。方法從自我刺激開始，改為性伴侶刺激，然后性交而不抽搐，最后采用“停-動-?！奔夹g(shù)。反復(fù)訓(xùn)練可以減弱患者對性刺激的反應(yīng)，使患者接受更多的刺激，保持射精閾值以下適當(dāng)強度的刺激，延長刺激時間。少數(shù)研究報道行為治療可以延長IELT，提高患者的性自信和自尊。性交前手淫是許多年輕PE患者經(jīng)常使用的方法。手淫降低了射精后陰莖的敏感性，延長了不應(yīng)期內(nèi)射精的潛伏期。行為療法治療PE在短期內(nèi)取得了一定的效果，但由于女方長期的密切配合，很多患者很難堅持，影響了遠期效果。行為療法一般2周左右見效，持續(xù)3 ~ 6個月鞏固療效。

“停動”技術(shù)的目的是提高射精刺激的閾值。通過刺激患者的陰莖，直到患者感覺到射精臨近，性伴侶立即停止刺激，在射精的預(yù)感完全消失后，再給予刺激。如此反復(fù)3次以上，可提高射精刺激閾值，從而緩解射精急迫感，加強抑制射精的能力，延長射精潛伏期。特定儀表

精華，使患者能夠掌握刺激強度達到射精的閾值，以延緩射精。其原理類似于行為療法，約有一半患者有效。建議藥物治療無效或無效的患者可以考慮聯(lián)合用藥。

使用。

心理/行為干預(yù)治療PE有效性的證據(jù)為2b水平。

3.外科療法

對于行為和/或藥物治療無效的原發(fā)性PE患者，有研究報道可以采用手術(shù)治療。手術(shù)方法包括選擇性陰莖背神經(jīng)切除術(shù)和透明質(zhì)酸凝膠陰莖增大術(shù)。幾項單中心小樣本臨床研究報道，選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)近期對原發(fā)性PE的治療有效，但其總體和遠期效果有待進一步探討，需要大樣本多中心長期隨訪研究。

目前報道的以手術(shù)治療早泄為主的臨床研究均為單中心、小樣本非隨機對照研究，缺乏大樣本循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和長期隨訪數(shù)據(jù)。而且手術(shù)操作可能導(dǎo)致陰莖感覺減退、ED甚至永久喪失陰莖勃起功能，風(fēng)險遠大于收益。因此，本指南建議謹(jǐn)慎使用，而非常規(guī)推薦。

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