飲食護(hù)理對(duì)妊娠期糖尿病病人的影響及現(xiàn)狀（飲食與妊娠糖尿病的防治）

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糖尿病是以絕對(duì)或相對(duì)胰島素缺乏和胰島素抵抗引起的長(zhǎng)期高血糖為特征的臨床綜合征。根據(jù)病因可分為型糖尿病(細(xì)胞破壞導(dǎo)致的絕對(duì)胰島素缺乏)、型糖尿病(胰島素抵抗伴相對(duì)胰島素分泌不足或胰島素分泌不足伴胰島素抵抗)、特殊類型糖尿病和妊娠期糖尿病。其中，妊娠期糖尿病是指在妊娠期間發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，約占妊娠合并糖尿病的80-90%。目前糖尿病病因不明，可能與胰島素抵抗有關(guān)。容易造成孕婦體內(nèi)碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)的代謝紊亂，導(dǎo)致對(duì)母嬰不利的妊娠結(jié)局。由于孕婦的飲食特點(diǎn)，糖尿病孕婦的防治不同于成年糖尿病患者。本文將討論飲食與妊娠期糖尿病防治的關(guān)系。1.妊娠期糖尿病的相關(guān)因素。妊娠期胰島素抵抗因素自身免疫和遺傳，妊娠期激素水平的變化可導(dǎo)致胰島素分泌功能下降，胰島素敏感性下降。2.炎癥因子和脂肪因子與糖尿病的發(fā)病有關(guān)。許多研究發(fā)現(xiàn)，孕期白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白的升高與GDM的發(fā)病有關(guān)；瘦素和脂聯(lián)素也可能與GDM有關(guān)。3.懷孕期間的飲食因素高脂肪飲食，特別是高飽和脂肪飲食，高GI和低膳食纖維飲食，過量攝入紅色肉類產(chǎn)品，以及喜歡甜食，可增加懷孕期間的體重，誘發(fā)胰島素抵抗并增加GDM風(fēng)險(xiǎn)。2.妊娠期糖尿病防治的一些重要原則。飲食控制是防治妊娠期糖尿病的主要措施。孕期飲食控制既要滿足孕婦和胎兒的能量需求，又要嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，維持血糖在正常范圍，不要引起饑餓酮癥。2.運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法是用藥物和飲食療法治療妊娠期糖尿病的重要措施。運(yùn)動(dòng)可以降低血糖水平，減少胰島素的使用，有助于治療糖尿病。3、胰島素治療當(dāng)飲食和運(yùn)動(dòng)療法無效時(shí)，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，結(jié)合孕婦個(gè)體胰島素的敏感性，合理使用胰島素控制妊娠期糖尿病的血糖水平。綜上所述，目前妊娠期糖尿病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而飲食與妊娠期糖尿病的發(fā)病有一定的關(guān)系，因此需要對(duì)GDM進(jìn)行綜合防治，其中飲食治療起著非常重要的作用。目前，大多數(shù)GDM孕婦可以通過合理的飲食治療控制血糖水平，改善母嬰預(yù)后。3.妊娠期糖尿病飲食防治的重點(diǎn)內(nèi)容1。孕期控制膳食能量攝入，保持合理的體重增長(zhǎng)：(1)孕期能量攝入與GDM發(fā)病的關(guān)系。孕期的總能量既要滿足孕婦的代謝需要，又要保證胎兒生長(zhǎng)的供給，增加能量消耗。孕期能量攝入不足和過多都會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局和母嬰健康產(chǎn)生不良影響。馬春玲等人采用24小時(shí)膳食回顧法調(diào)查了2012名孕婦的膳食攝入量。結(jié)果表明，孕期平均每日總能量攝入水平與空腹和餐后血糖呈正相關(guān)，即孕期平均每日總能量攝入越多，空腹和產(chǎn)后血糖值越高，導(dǎo)致孕婦體重增加，孕期胰島素抵抗增加，誘發(fā)妊娠期糖尿病。(2)孕期適宜能量攝入(DRIs)2000年建議孕中期以后的能量攝入(RNI)在非妊娠基礎(chǔ)上增加200 kcal//天。2007年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)制定了《中國(guó)居民膳食指南營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量》，首次提出了我國(guó)GDM的診斷標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防原則，并推薦GDM孕婦每日總能量攝入為7531-9205 kJ (1800-2200 kcal/d)，每日能量攝入水平為

、王和其他研究人員將患者分為兩組：飲食治療組，由營(yíng)養(yǎng)師喂養(yǎng)；對(duì)照組，由孕婦自己控制飲食。飲食治療組將孕婦每日總能量攝入按照理想體重和變化范圍分為正常、消瘦、超重和肥胖，并在此基礎(chǔ)上在孕中期增加200千卡/天，孕晚期增加350千卡/天。結(jié)果顯示，治療組血糖水平明顯低于治療前(P <0.01)，母兒并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，而對(duì)照組血糖水平無明顯變化，提示適宜的總膳食能量可改善GDM母嬰結(jié)局和血糖水平。(3)孕期能量攝入和體重增加目前，GDM孕婦肥胖現(xiàn)象普遍。減少肥胖孕婦的能量攝入可以降低血糖水平和血漿甘油三酯，但能量攝入過少會(huì)引起孕婦酮癥和母嬰營(yíng)養(yǎng)不良。因此，應(yīng)根據(jù)孕期監(jiān)測(cè)的體重增加和GDM狀況調(diào)整總膳食能量攝入。目前孕期體重增加以孕前體重指數(shù)(身體質(zhì)量指數(shù))為基礎(chǔ)，采用美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM)2009年推薦的單胎妊娠體重增加范圍來評(píng)估孕期體重增加，為糖代謝正常和GDM的孕婦體重管理和能量攝入評(píng)估提供參考。2.三種宏量營(yíng)養(yǎng)素的合理膳食可以改善GDM的母嬰結(jié)局：(1)孕期膳食結(jié)構(gòu)不合理。由于對(duì)孕婦營(yíng)養(yǎng)健康教育和咨詢服務(wù)的不到位，以及社會(huì)對(duì)孕婦的過度保護(hù)，孕前或孕中后期普遍存在高糖、高脂肪、高飽和脂肪酸、動(dòng)物性食物等不合理膳食現(xiàn)象，可引起糖脂代謝異常和GDM。程娟等人采用食物頻率表和24小時(shí)膳食回顧調(diào)查，研究了96名GDM孕婦和96名健康孕婦的膳食結(jié)構(gòu)。結(jié)果顯示，GDM組孕婦蛋白質(zhì)和脂肪攝入量高于對(duì)照組，碳水化合物功能比低于對(duì)照組，證實(shí)了GDM孕婦膳食結(jié)構(gòu)不合理。因此，2007年《妊娠合并糖尿病臨床診斷與治療推薦指南》推薦的三種營(yíng)養(yǎng)素合理供能比例為碳水化合物占45% ~ 55%，蛋白質(zhì)占20% ~ 25%，脂肪占25% ~ 30%。(2)孕期攝入適宜蛋白質(zhì)的必要性孕期攝入充足的蛋白質(zhì)可以保證胎兒的正常發(fā)育，高蛋白飲食可以減少總能量的攝入，可以將多余的蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化為脂肪和血糖，從而導(dǎo)致血糖和血脂的升高；蛋白質(zhì)攝入量低與胎兒生長(zhǎng)受限和低出生體重兒有關(guān)。DRIs建議孕中期每天增加蛋白質(zhì)攝入15g，孕晚期增加20g，蛋白質(zhì)占1/2，以滿足對(duì)肉、蛋、奶、大豆等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物的需求。(3)孕期適當(dāng)攝入脂肪的必要性脂肪膳食中的脂肪分為飽和脂肪、單不飽和脂肪和多不飽和脂肪。大量流行病學(xué)研究表明，孕期攝入過多的飽和脂肪與孕期糖代謝異常呈正相關(guān)，而攝入多不飽和脂肪酸與GDM呈負(fù)相關(guān)。妊娠糖尿病孕婦常伴有高脂血癥。DRIs建議，孕期飽和脂肪、單不飽和脂肪和多不飽和脂肪的攝入量應(yīng)分別占總能量的<10%、10%和10%。含花生四烯酸和二十二碳六烯酸的魚類應(yīng)作為動(dòng)物性食物的首選，橄欖油、山茶油、大豆油或不飽和脂肪酸含量高的玉米油可作為食用油。(4)孕期適宜碳水化合物的必要性碳水化合物分為糖、低聚糖和多糖。孕期碳水化合物攝入過多與餐后血糖升高有關(guān)，尤其是碳水化合物食物中血糖生成指數(shù)高的食物攝入過多。攝入過少容易發(fā)生酮癥和低血糖，尤其是妊娠早期，對(duì)母嬰的影響更為嚴(yán)重。D

膳食纖維主要來自植物性食物，可溶性膳食纖維可以延緩食物吸收，有助于降低GDM的餐后血糖。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)鼓勵(lì)糖尿病患者像普通人群一樣食用全谷物、水果和蔬菜。然而，過量的膳食纖維可引起一系列消化不耐受反應(yīng)，如脹氣、腹痛和腹瀉，并可影響孕婦對(duì)鐵、鈣、鋅的吸收和利用。(1)血糖生成指數(shù)GI與GDM的關(guān)系：GI是指餐后不同食物的血糖耐受曲線在基線區(qū)內(nèi)與標(biāo)準(zhǔn)糖耐量區(qū)的比值，用百分?jǐn)?shù)表示。一般來說，胃腸指數(shù)大于70的食物是高胃腸指數(shù)食物，胃腸指數(shù)在55到70之間的食物是低胃腸指數(shù)食物。它是衡量食物或飲食構(gòu)成中血糖濃度的指標(biāo)。研究表明，高血糖指數(shù)的食物可以刺激胰島分泌更多的胰島素，使血糖穩(wěn)定在正常范圍，但長(zhǎng)期食用高血糖指數(shù)的食物會(huì)降低胰島細(xì)胞的代償能力，導(dǎo)致糖代謝異常和GDM。劉梅等人對(duì)35名GDM孕婦進(jìn)行了飲食療法研究。在控制三種營(yíng)養(yǎng)素總能量和合理供能比例的基礎(chǔ)上，他根據(jù)升糖指數(shù)選擇了低GI食物、水果和主食。結(jié)果顯示，GDM孕婦的血糖水平得到了很好的控制。臨床上建議孕婦采用粗糧不精加工、簡(jiǎn)單加工、主食增加蛋白質(zhì)、速食、少水、多忌、高低搭配等方法，有助于預(yù)防GDM，利用食物GI控制GDM血糖水平。(2)目前，沒有證據(jù)表明GDM孕婦和普通孕婦需要維生素和礦物質(zhì)。近年來，學(xué)者們關(guān)注的焦點(diǎn)是鐵、鎂和維生素C是否與GDM的防治有關(guān)，但尚無明確結(jié)論。孕婦應(yīng)按照DRIs的建議攝入足夠的維生素和礦物質(zhì)，多吃富含葉酸的水果和蔬菜、富含鐵的動(dòng)物肝臟、血液、瘦肉和富含碘的海鮮。結(jié)論由于妊娠期胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、妊娠期運(yùn)動(dòng)方式受限、體重控制不當(dāng)、妊娠期胰島素抵抗、妊娠期降糖藥物使用受限等原因，GDM的防治比成人糖尿病的治療更為復(fù)雜。合理控制總能量攝入、孕期適當(dāng)增加體重、適當(dāng)限制碳水化合物、充足的蛋白質(zhì)和膳食纖維、合理的脂肪攝入飲食可以作為GDM預(yù)防和飲食治療的原則。如果飲食治療不滿意，GDM孕婦應(yīng)及時(shí)使用胰島素治療，并鼓勵(lì)GDM孕婦產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)，加強(qiáng)生活方式的調(diào)整，防止慢性病的發(fā)生。

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