頸動脈狹窄剝脫手術(shù)（頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)）

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1、 據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，1997年我國腦卒中年發(fā)病率達(dá)到200/10萬，超過300萬人。死于中風(fēng)的人數(shù)已躍居首位，幸存者中約有3/4的人不同程度地失去了勞動力。缺血性卒中與頸動脈狹窄缺血性卒中的原因之一是頸動脈粥樣硬化性狹窄。據(jù)報(bào)道，在美國60歲以上的中風(fēng)患者中，頸動脈粥樣硬化約占70%。Tegler用超聲檢查了168例中風(fēng)患者，發(fā)現(xiàn)109例是由頸動脈狹窄引起的。卒中后12小時(shí)內(nèi)進(jìn)行腦血管造影，90%以上病例發(fā)現(xiàn)動脈狹窄，其中50%位于顱外頸動脈?？梢娙毖宰渲信c頸動脈粥樣硬化性狹窄密切相關(guān)。頸動脈狹窄的無創(chuàng)檢查頸動脈狹窄的診斷多年來一直依賴數(shù)字減影血管造影(DSA)，至今仍是“金標(biāo)準(zhǔn)”。但DSA畢竟有一些創(chuàng)傷，偶爾會出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊或血栓脫落、動脈痙攣等并發(fā)癥。因此，近年來，無創(chuàng)檢查越來越受到人們的青睞，主要包括超聲、磁共振血管造影(MRA)和CT血管造影(CTA)。頸動脈狹窄的外科治療最早于20世紀(jì)50年代初在美國由Spence(1951)進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)。1953年，DeBakey為頸內(nèi)動脈完全閉塞的患者成功地通過動脈內(nèi)膜切除術(shù)重建了血流。半個(gè)世紀(jì)以來，特別是1991年北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(NASCET)和歐洲頸動脈外科(ECST)的大規(guī)模隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表后，動脈內(nèi)膜切除術(shù)的地位已經(jīng)毋庸置疑，美國每年的手術(shù)量高達(dá)10萬例。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)在我國開展較晚，很大程度上是由于人們傳統(tǒng)觀念認(rèn)為顱外頸動脈病變在東方人很少見。這種觀念顯然是沒有根據(jù)的，難免有失偏頗。好在我們國家的神經(jīng)外科領(lǐng)域已經(jīng)關(guān)注到了這個(gè)問題，國家已經(jīng)把它列入了九五和十五的重點(diǎn)研究項(xiàng)目。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)的適應(yīng)證取決于患者的臨床表現(xiàn)和病理特征。過去，人們更多地關(guān)注動脈粥樣硬化引起的動脈狹窄程度，但近年來，人們越來越重視動脈粥樣硬化斑塊的病理學(xué)。許多資料表明，不穩(wěn)定斑塊(纖維帽變薄或破裂、潰瘍形成、斑塊中脂質(zhì)成分多或出血)比穩(wěn)定斑塊更容易產(chǎn)生癥狀。因此，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于TIA(短暫性腦缺血發(fā)作)患者：1。多次發(fā)作并已確診相應(yīng)頸動脈狹窄者；2.雖然是單次發(fā)作，但頸動脈狹窄70%；3.影像學(xué)檢查證實(shí)斑塊不穩(wěn)定；4、內(nèi)科治療無效，應(yīng)考慮手術(shù)。對于頻繁TIA、頸動脈高度狹窄(> 90%)或血栓形成、原有頸部雜音突然消失的患者，應(yīng)盡早甚至緊急手術(shù)。除TIA外，如果檢查證實(shí)頸動脈狹窄，中風(fēng)患者也應(yīng)考慮手術(shù)。因?yàn)檠芯勘砻鳎B外頸動脈病變引起的缺血性卒中每年復(fù)發(fā)率為5% ~ 20%，5年內(nèi)達(dá)到50%。如果在首次卒中后使用動脈內(nèi)膜切除術(shù)，年復(fù)發(fā)率可降至2%。當(dāng)然，動脈內(nèi)膜切除術(shù)的目的不僅僅是改善現(xiàn)有的功能障礙，更是為了防止再次中風(fēng)，手術(shù)時(shí)機(jī)也要因人而異。是否對無癥狀頸動脈狹窄進(jìn)行手術(shù)仍有爭議。大多數(shù)學(xué)者主張，如果狹窄超過70%，或者斑塊不穩(wěn)定，即使無癥狀，也應(yīng)考慮手術(shù)。頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)術(shù)中監(jiān)測技術(shù)也有許多進(jìn)展，包括血管完整性監(jiān)測(殘余壓力測量、局部腦血流測量、經(jīng)顱多普勒超聲和術(shù)中OPG等。)和腦功能監(jiān)測(腦電圖、體感誘發(fā)電位和近紅外光譜分析等。).目前臨床上應(yīng)用最廣泛的是腦電圖、誘發(fā)電位和經(jīng)顱多普勒超聲。關(guān)于術(shù)中分流，雖然有常規(guī)分流和從未使用過的分流，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為

2、 他們認(rèn)為，在需要進(jìn)行動脈內(nèi)膜切除術(shù)的患者中，高血壓、冠心病、糖尿病、肺病等患者的比例。是明顯增加的，自然是手術(shù)創(chuàng)傷越小越好。但在全麻下，氣管插管、全身麻醉、過度監(jiān)測對內(nèi)環(huán)境的影響可能比動脈內(nèi)膜切除術(shù)本身更大，局部麻醉的創(chuàng)傷更小。而且對于腦缺血，意識清醒的患者是比腦電圖和經(jīng)顱多普勒超聲更敏感的監(jiān)測系統(tǒng)。一些主張使用局麻的學(xué)者認(rèn)為，心臟病患者在局麻下進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)更安全，但心動過速和高血壓會增加心肌需氧量。所以目前大部分學(xué)者還是采用全身麻醉。

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