鼻出血指南解讀（鼻出血的診斷與治療）

大家好，樂(lè)天來(lái)為大家解答以下的問(wèn)題，鼻出血指南解讀，鼻出血的診斷與治療很多人還不知道，現(xiàn)在讓我們一起來(lái)看看吧！

鼻出血是臨床常見癥狀之一，可由鼻部疾病或全身性疾病引起。鼻出血多為單側(cè)，少數(shù)情況下可出現(xiàn)雙側(cè)鼻出血；出血量各不相同，從鼻子出血到失血性休克不等，反復(fù)流鼻血會(huì)導(dǎo)致貧血。

病因

流鼻血的原因有很多，既可以是鼻腔本身的疾病，也可以是鼻腔周圍的疾病，或者是全身性的疾病。

本地原因

(1)鼻子受傷

機(jī)械性外傷：如外傷、挖鼻等。是鼻出血的常見原因。

氣壓傷：高空飛行和潛水時(shí)。

放射性損傷：可出現(xiàn)鼻粘膜充血水腫，也可出現(xiàn)流鼻血。

(2)鼻中隔偏曲：多發(fā)生在骨嵴或骨棘(矩形突)附近或鼻中隔偏曲的凸面，此處粘膜較薄，氣流方向在此處發(fā)生改變，故粘膜變干，導(dǎo)致血管破裂出血。鼻中隔穿孔患者由于穿孔邊緣黏膜干燥、糜爛、脫落，可能會(huì)出現(xiàn)反復(fù)鼻出血。

(3)鼻腔炎癥：

鼻部非特異性炎癥：急性鼻竇炎、干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎容易引起鼻出血，出血量一般較小。

鼻部特異性感染：結(jié)核、狼瘡、梅毒、麻風(fēng)病、白喉等特異性感染，可因鼻中隔黏膜糜爛、潰瘍、肉芽、穿孔而引起鼻出血。

(4)鼻腔、鼻竇、鼻咽部腫瘤：其中鼻中隔血管瘤、鼻咽纖維血管瘤、出血性鼻息肉及鼻腔、鼻竇惡性腫瘤最易流鼻血。少量流鼻血或鼻血是惡性腫瘤的主要早期癥狀之一。

(5)鼻腔異物：常見于兒童，多為單側(cè)鼻出血。因?yàn)楸乔划愇镩L(zhǎng)時(shí)間滯留在鼻腔內(nèi)，可引起鼻粘膜糜爛出血。

系統(tǒng)性原因

(1)出血性疾病和血液病(相對(duì)少見):

血管壁結(jié)構(gòu)和功能缺陷：如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C缺乏癥、過(guò)敏性紫癜、藥物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性血友病等。

血小板數(shù)量或功能障礙性疾?。喝绺鞣N原因引起的原發(fā)性血小板減少性紫癜和繼發(fā)性血小板減少癥。

凝血因子障礙：如血友病、維生素K缺乏。

血液自身抗凝作用過(guò)強(qiáng)：如抗凝劑使用不當(dāng)，血液循環(huán)中存在纖維蛋白原等抗凝劑，或纖溶過(guò)度或加速，如彌散性血管內(nèi)凝血。

(2)急性發(fā)熱性傳染病：流感、出血熱、猩紅熱、瘧疾、麻疹、傷寒。多為高熱、血管毒性損傷、鼻粘膜充血、腫脹、干燥，導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂出血。一般情況下出血量少，多在發(fā)熱期，出血部位多位于鼻腔前部。

(3)心血管疾?。?

高血壓和動(dòng)脈硬化：高血壓和動(dòng)脈硬化是中老年人鼻出血的重要原因，動(dòng)脈硬化是其病理基礎(chǔ)。血壓升高，特別是在便秘、用力過(guò)度或情緒激動(dòng)時(shí)，會(huì)使鼻腔血管破裂，引起鼻出血。此外，打噴嚏、用力咳嗽、劇烈的鼻腔呼吸或鼻腔按摩也是難以反復(fù)控制的因素。

靜脈壓增高：肺氣腫、肺心病、二尖瓣狹窄、頸部或縱隔占位性病變等疾病均可引起上腔靜脈高壓。這類患者的鼻腔和鼻咽靜脈常充滿瘀血。當(dāng)患者劇烈咳嗽或其他誘因時(shí)，血管可破裂出血，出血部位多位于后鼻孔鼻咽靜脈分布區(qū)。

(4)其他全身性疾?。喝焉?、絕經(jīng)前、絕經(jīng)均可引起鼻出血，可能與毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)。嚴(yán)重肝病患者可因肝臟合成凝血因子紊亂而導(dǎo)致流鼻血。尿毒癥也會(huì)導(dǎo)致流鼻血。流鼻血可能是風(fēng)濕熱的早期表現(xiàn)之一。

發(fā)病機(jī)理

鼻腔內(nèi)血管豐富，在以上各種原因的作用下，均可導(dǎo)致鼻出血。蝶腭動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈的分支在鼻中隔前下方與腭大動(dòng)脈吻合形成網(wǎng)狀動(dòng)脈叢，稱為利特爾區(qū)，是鼻出血最常見的部位。鼻靜脈在鼻腔內(nèi)吻合形成網(wǎng)狀靜脈叢，位于鼻中隔前下部的克氏針靜脈叢和位于下鼻道外側(cè)壁后靠近鼻咽部的吳靜脈叢均易發(fā)生鼻出血。

臨床表現(xiàn)

流鼻血由于不同的原因有不同的表現(xiàn)。大多數(shù)是單邊或雙邊的。可以是間歇性反復(fù)出血，也可以是持續(xù)性出血。出血量各不相同，從鼻腔分泌物中的幾滴或幾毫升血液到嚴(yán)重情況下的幾十甚至幾百毫升，導(dǎo)致失血性休克。反復(fù)出血會(huì)導(dǎo)致貧血。少量出血可以通過(guò)自我止血或自我壓迫來(lái)止血。

出血部位多發(fā)生在鼻中隔前下部的易出血區(qū)(利特爾區(qū))，有時(shí)可見噴射狀或搏動(dòng)性小動(dòng)脈出血，兒童和青年人鼻出血常發(fā)生在該區(qū)。中老年人流鼻血往往與高血壓、動(dòng)脈硬化有關(guān)。出血部位多見于鼻腔后部、下鼻甲后端附近的吳氏鼻-鼻咽靜脈叢和鼻中隔后部的動(dòng)脈。這部分出血一般比較激烈，不容易止血。出血往往很快流入咽部，從口中吐出。

局部疾病引起的鼻出血多發(fā)生在一個(gè)鼻腔，而全身疾病引起的鼻出血?jiǎng)t可能是兩個(gè)鼻腔交替或同時(shí)出血。

診斷

1.詳細(xì)詢問(wèn)病史及出血情況，確認(rèn)出血來(lái)源于鼻腔或鄰近組織，排除咯血、嘔血。

2.確定出血部位，結(jié)合前鼻內(nèi)窺鏡、鼻內(nèi)窺鏡和/或CT、MRI檢查判斷出血部位。

3.對(duì)于大出血和疑似血液病的患者，血常規(guī)檢查必不可少。對(duì)于使用抗凝劑，懷疑凝血功能異常的患者，需要進(jìn)行凝血功能檢查。

4、估計(jì)出血量，評(píng)估患者目前的循環(huán)系統(tǒng)，是否有失血性休克，必要時(shí)咨詢相關(guān)科室。根據(jù)每次出血情況和發(fā)作次數(shù)、患者的血壓、脈搏、一般情況和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷出血量。當(dāng)失血量達(dá)到500ml時(shí)，會(huì)出現(xiàn)頭暈、口渴、乏力、臉色蒼白等癥狀。當(dāng)失血量達(dá)到500 ~ 1000毫升時(shí)，可出現(xiàn)出汗、血壓下降、脈搏加快和乏力；如果收縮壓低于80mmHg，說(shuō)明血量已經(jīng)流失了1/4左右。

5.調(diào)查系統(tǒng)性疾病。

鑒別診斷

咯血：喉、氣管、支氣管、肺出血后，經(jīng)口排出血液，常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺膿腫及心臟病引起的肺淤血?？筛鶕?jù)患者既往病史、體征、輔助檢查進(jìn)行鑒別。

嘔血：嘔血是上消化道出血的主要表現(xiàn)之一。大量嘔血時(shí)，血液可從口腔和鼻腔涌出，常伴有消化道疾病的其他癥狀。體檢可以有陽(yáng)性體征，可以識(shí)別。

款待

流鼻血是急癥，首先要維持生命體征，盡快止血，治療病因。

一般處理：首先對(duì)緊張恐懼的患者及家屬進(jìn)行安撫，使其平靜，避免患者因精神因素導(dǎo)致血壓升高，加重出血，并及時(shí)測(cè)量血壓和脈搏，必要時(shí)進(jìn)行復(fù)水，維持生命體征的穩(wěn)定。如果病人已經(jīng)休克，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行急救。詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)詢問(wèn)以下信息：鼻腔哪邊出血或先哪邊出血、出血的速度和量、既往是否有反復(fù)流鼻血、本次出血是否有誘因、是否有

(1)指壓法：患者可將蠶豆棉球插入出血鼻腔約1-37.5px深度，用手指捏住兩側(cè)鼻翼或?qū)⒊鲅獋?cè)鼻翼壓向鼻中隔約10-15min，或用手指平壓上唇，同時(shí)冷敷前額和后頸部。這種方法適用于少量出血和鼻腔前部出血的患者。家里有鼻出血的患者可以采取這種方法。

(2)局部止血藥：適用于輕度前鼻出血。這種方法簡(jiǎn)單易行，病人痛苦小。對(duì)于出血部位，可用棉墊浸泡1%麻黃堿、1腎上腺素、凝血酶或云南白藥粉，深度約為1-37.5px，可嚴(yán)密堵塞鼻腔數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，也可達(dá)到止血的目的。

(3)燒灼法：常用化學(xué)燒灼法和物理燒灼法(包括電燒灼法、激光燒灼法和微波燒灼法)。鼻粘膜充分收縮麻醉后，出血點(diǎn)可以看得很清楚，用藥棉蘸一點(diǎn)30-50%硝酸銀或30%三氯乙酸燒灼出血點(diǎn)，在出血點(diǎn)處按壓一會(huì)兒，直至局部形成白色薄膜。

(4)前鼻孔填塞：前鼻活動(dòng)性出血較重或出血部位不明確時(shí)可使用。前鼻孔凡士林紗布填塞是傳統(tǒng)的止血方法。大部分鼻出血患者填塞后可止血，少數(shù)患者需重復(fù)填塞或進(jìn)一步填塞后鼻孔。前鼻孔凡士林紗布填塞疼痛，易復(fù)發(fā)。目前，有許多改進(jìn)的方法，如：

止血套填塞：將涂有油或藥膏的指套放入鼻腔，然后用紗布填塞指套。這種方法在填塞和取出紗布時(shí)痛苦較小。

(2)氣囊或水囊壓迫止血法：用橡膠膜制成各種形狀的止血?dú)饽?，置于鼻腔出血部位，套筒充氣或充水壓迫止血?

此外，還可選用其他止血材料，如膨脹海綿、止血海綿、明膠海綿、海藻酸鈣纖維等。適用于鼻粘膜彌漫性少量出血，具有止血效果好、痛苦小的優(yōu)點(diǎn)。

(5)鼻內(nèi)鏡止血：近年來(lái)，鼻內(nèi)鏡下探查出血部位，電凝止血的方法取得了顯著的效果，得到了廣泛的應(yīng)用，其有效率可達(dá)90%以上。其優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)鼻腔各部位，尤其是前鼻內(nèi)窺鏡難以觀察到的上部、后部、鼻咽部等深窄區(qū)域止血準(zhǔn)確可靠。與凡士林紗布填塞相比，大大減少了對(duì)鼻粘膜的損傷。

止血后無(wú)需特殊護(hù)理和住院，并發(fā)癥少。目前我科已開展鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔止血多年，止血效果顯著，患者痛苦小。

(6)后鼻孔填塞：前鼻孔填塞后，出血仍持續(xù)，并反流到咽部或從對(duì)側(cè)鼻腔涌出。應(yīng)選擇后鼻孔填塞。

后鼻孔填塞：手術(shù)復(fù)雜，患者痛苦大。一般需要留院觀察，并給予足夠的抗生素預(yù)防感染。每天都要檢查軟腭和前鼻孔是否紅腫，觀察病人的呼吸和進(jìn)食情況。一般可以裝3 ~ 7天。

氣囊或水囊填塞法：采用帶通氣管的氣囊(Foley管)作為后鼻孔填塞，不僅能明顯減輕患者的痛苦，還能大大減少并發(fā)癥的發(fā)生?；颊呖刹扇∪魏误w位，操作簡(jiǎn)單，止血迅速，對(duì)患者身體損傷小，治療效果好，氣囊壓力可由注射液控制，可隨意調(diào)節(jié)，對(duì)鼻粘膜刺激小，損傷輕，應(yīng)用容易掌握。

(7)動(dòng)脈栓塞：通過(guò)數(shù)字剪影血管造影(DSA)技術(shù)，可以定位出血部位，并對(duì)該部位的血管進(jìn)行栓塞。該方法是通過(guò)股動(dòng)脈穿刺插入導(dǎo)管，

動(dòng)脈栓塞可用于無(wú)法控制的原發(fā)性鼻出血、外傷性鼻出血、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、頸內(nèi)動(dòng)脈破裂、鼻咽血管纖維瘤出血等。該方法能直接顯示出血部位和原因，具有止血快、見效快的優(yōu)點(diǎn)，縮短了治療時(shí)間。在大出血的危急情況下，數(shù)字減影血管造影栓塞是一種有效的搶救措施。但動(dòng)脈栓塞治療鼻出血需要一定的設(shè)備和條件，技術(shù)要求高，患者費(fèi)用高。過(guò)敏體質(zhì)、動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重、肝腎功能不全者為禁忌，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

(8)血管結(jié)扎：目前很少使用，多用于嚴(yán)重鼻出血。

(9)鼻中隔手術(shù)：鼻中隔粘膜刮除術(shù)適用于鼻中隔前下部小血管擴(kuò)張引起的復(fù)發(fā)性鼻出血。在局部麻醉下，刮擦鼻中隔粘膜，破壞擴(kuò)張的小血管網(wǎng)，防止再發(fā)鼻出血。激光和射頻也可用于破壞擴(kuò)張的小血管網(wǎng)。鼻中隔偏曲可引起鼻出血，鼻中隔矯正是可行的。

(10)其他手術(shù)：對(duì)于鼻腔或副鼻竇腫瘤引起的鼻出血，視具體情況和腫瘤性質(zhì)，先止血，或手術(shù)切除腫瘤，或放療，或結(jié)扎頸部血管止血。

系統(tǒng)療法

流鼻血的原因很多，出血的程度也不一樣。鼻出血的治療和處理，除了鼻腔止血外，還要根據(jù)病情采取必要的一般基礎(chǔ)和特殊處理，即在止血的同時(shí)積極治療原發(fā)病。

(1)找到出血原因，進(jìn)行治療。

(2)所有鼻出血患者都應(yīng)評(píng)估出血量，這對(duì)于治療時(shí)仍有活動(dòng)性出血的患者尤為重要。

(3)對(duì)于老年患者或出血較多的患者，應(yīng)注意有無(wú)失血性貧血、休克和心臟損害，并及時(shí)治療。出血量大的患者也要同時(shí)做血型檢測(cè)和準(zhǔn)備，根據(jù)失血量給予補(bǔ)液和輸血治療。高血壓患者應(yīng)積極降壓，老年患者血壓不宜降得太快，以免血栓形成。

(4)鼻腔填塞鼻腔填塞可降低氧分壓，增加二氧化碳分壓。因此，老年患者應(yīng)注意心肺和腦功能，必要時(shí)吸氧，注意營(yíng)養(yǎng)，給予高熱量易消化的飲食。

(5)適當(dāng)應(yīng)用全身性止血藥物，如凝血酶、氨基己酸、苯乙胺等。

(6)對(duì)于情緒緊張的患者，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。心理治療對(duì)緩解患者的緊張和焦慮，防止再次出血也有很大的作用。

預(yù)防

平時(shí)要注意防止流鼻血，措施包括：

1、保持室內(nèi)安靜整潔，溫度要適宜。保持室內(nèi)空氣新鮮，適當(dāng)開窗通風(fēng)，溫度應(yīng)保持在18 ~ 20。因?yàn)樘稍锏目諝鈺?huì)誘發(fā)鼻出血，所以空氣濕度應(yīng) 60%。

2、老年人平日活動(dòng)要慢，不要用力擤鼻涕，止咳。

3、飲食應(yīng)進(jìn)一些易消化的軟食，多吃水果蔬菜，避免辛辣刺激性飲食，并保持大便通暢，便秘可給予瀉藥。

4.老年鼻出血患者常伴有高血壓、冠心病、支氣管炎等。原發(fā)病要定期預(yù)防和治療，必須根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)的治療，尤其是高血壓患者。必須盡快將血壓控制到正?；蚪咏Ｋ?，并觀察病情變化，及時(shí)到醫(yī)院就診。

5.對(duì)于鼻出血的孩子，要糾正孩子的不良習(xí)慣，如挖鼻屎、揉鼻子、好奇放置異物等，容易導(dǎo)致黏膜損傷。

本文到此結(jié)束，希望對(duì)你有所幫助。

標(biāo)簽： 鼻出血的診斷與治療