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鼻出血是臨床常見癥狀之一,可由鼻部疾病或全身性疾病引起。鼻出血多為單側(cè),少數(shù)情況下可出現(xiàn)雙側(cè)鼻出血;出血量各不相同,從鼻子出血到失血性休克不等,反復(fù)流鼻血會(huì)導(dǎo)致貧血。
病因
流鼻血的原因有很多,既可以是鼻腔本身的疾病,也可以是鼻腔周圍的疾病,或者是全身性的疾病。
本地原因
(1)鼻子受傷
機(jī)械性外傷:如外傷、挖鼻等。是鼻出血的常見原因。
氣壓傷:高空飛行和潛水時(shí)。
放射性損傷:可出現(xiàn)鼻粘膜充血水腫,也可出現(xiàn)流鼻血。
(2)鼻中隔偏曲:多發(fā)生在骨嵴或骨棘(矩形突)附近或鼻中隔偏曲的凸面,此處粘膜較薄,氣流方向在此處發(fā)生改變,故粘膜變干,導(dǎo)致血管破裂出血。鼻中隔穿孔患者由于穿孔邊緣黏膜干燥、糜爛、脫落,可能會(huì)出現(xiàn)反復(fù)鼻出血。
(3)鼻腔炎癥:
鼻部非特異性炎癥:急性鼻竇炎、干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎容易引起鼻出血,出血量一般較小。
鼻部特異性感染:結(jié)核、狼瘡、梅毒、麻風(fēng)病、白喉等特異性感染,可因鼻中隔黏膜糜爛、潰瘍、肉芽、穿孔而引起鼻出血。
(4)鼻腔、鼻竇、鼻咽部腫瘤:其中鼻中隔血管瘤、鼻咽纖維血管瘤、出血性鼻息肉及鼻腔、鼻竇惡性腫瘤最易流鼻血。少量流鼻血或鼻血是惡性腫瘤的主要早期癥狀之一。
(5)鼻腔異物:常見于兒童,多為單側(cè)鼻出血。因?yàn)楸乔划愇镩L(zhǎng)時(shí)間滯留在鼻腔內(nèi),可引起鼻粘膜糜爛出血。
系統(tǒng)性原因
(1)出血性疾病和血液病(相對(duì)少見):
血管壁結(jié)構(gòu)和功能缺陷:如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素C缺乏癥、過(guò)敏性紫癜、藥物性血管性紫癜、感染性血管性紫癜、血管性血友病等。
血小板數(shù)量或功能障礙性疾?。喝绺鞣N原因引起的原發(fā)性血小板減少性紫癜和繼發(fā)性血小板減少癥。
凝血因子障礙:如血友病、維生素K缺乏。
血液自身抗凝作用過(guò)強(qiáng):如抗凝劑使用不當(dāng),血液循環(huán)中存在纖維蛋白原等抗凝劑,或纖溶過(guò)度或加速,如彌散性血管內(nèi)凝血。
(2)急性發(fā)熱性傳染病:流感、出血熱、猩紅熱、瘧疾、麻疹、傷寒。多為高熱、血管毒性損傷、鼻粘膜充血、腫脹、干燥,導(dǎo)致毛細(xì)血管破裂出血。一般情況下出血量少,多在發(fā)熱期,出血部位多位于鼻腔前部。
(3)心血管疾?。?
高血壓和動(dòng)脈硬化:高血壓和動(dòng)脈硬化是中老年人鼻出血的重要原因,動(dòng)脈硬化是其病理基礎(chǔ)。血壓升高,特別是在便秘、用力過(guò)度或情緒激動(dòng)時(shí),會(huì)使鼻腔血管破裂,引起鼻出血。此外,打噴嚏、用力咳嗽、劇烈的鼻腔呼吸或鼻腔按摩也是難以反復(fù)控制的因素。
靜脈壓增高:肺氣腫、肺心病、二尖瓣狹窄、頸部或縱隔占位性病變等疾病均可引起上腔靜脈高壓。這類患者的鼻腔和鼻咽靜脈常充滿瘀血。當(dāng)患者劇烈咳嗽或其他誘因時(shí),血管可破裂出血,出血部位多位于后鼻孔鼻咽靜脈分布區(qū)。
(4)其他全身性疾?。喝焉?、絕經(jīng)前、絕經(jīng)均可引起鼻出血,可能與毛細(xì)血管脆性增加有關(guān)。嚴(yán)重肝病患者可因肝臟合成凝血因子紊亂而導(dǎo)致流鼻血。尿毒癥也會(huì)導(dǎo)致流鼻血。流鼻血可能是風(fēng)濕熱的早期表現(xiàn)之一。
發(fā)病機(jī)理
鼻腔內(nèi)血管豐富,在以上各種原因的作用下,均可導(dǎo)致鼻出血。蝶腭動(dòng)脈、篩前動(dòng)脈、篩后動(dòng)脈、上唇動(dòng)脈的分支在鼻中隔前下方與腭大動(dòng)脈吻合形成網(wǎng)狀動(dòng)脈叢,稱為利特爾區(qū),是鼻出血最常見的部位。鼻靜脈在鼻腔內(nèi)吻合形成網(wǎng)狀靜脈叢,位于鼻中隔前下部的克氏針靜脈叢和位于下鼻道外側(cè)壁后靠近鼻咽部的吳靜脈叢均易發(fā)生鼻出血。
臨床表現(xiàn)
流鼻血由于不同的原因有不同的表現(xiàn)。大多數(shù)是單邊或雙邊的。可以是間歇性反復(fù)出血,也可以是持續(xù)性出血。出血量各不相同,從鼻腔分泌物中的幾滴或幾毫升血液到嚴(yán)重情況下的幾十甚至幾百毫升,導(dǎo)致失血性休克。反復(fù)出血會(huì)導(dǎo)致貧血。少量出血可以通過(guò)自我止血或自我壓迫來(lái)止血。
出血部位多發(fā)生在鼻中隔前下部的易出血區(qū)(利特爾區(qū)),有時(shí)可見噴射狀或搏動(dòng)性小動(dòng)脈出血,兒童和青年人鼻出血常發(fā)生在該區(qū)。中老年人流鼻血往往與高血壓、動(dòng)脈硬化有關(guān)。出血部位多見于鼻腔后部、下鼻甲后端附近的吳氏鼻-鼻咽靜脈叢和鼻中隔后部的動(dòng)脈。這部分出血一般比較激烈,不容易止血。出血往往很快流入咽部,從口中吐出。
局部疾病引起的鼻出血多發(fā)生在一個(gè)鼻腔,而全身疾病引起的鼻出血?jiǎng)t可能是兩個(gè)鼻腔交替或同時(shí)出血。
診斷
1.詳細(xì)詢問(wèn)病史及出血情況,確認(rèn)出血來(lái)源于鼻腔或鄰近組織,排除咯血、嘔血。
2.確定出血部位,結(jié)合前鼻內(nèi)窺鏡、鼻內(nèi)窺鏡和/或CT、MRI檢查判斷出血部位。
3.對(duì)于大出血和疑似血液病的患者,血常規(guī)檢查必不可少。對(duì)于使用抗凝劑,懷疑凝血功能異常的患者,需要進(jìn)行凝血功能檢查。
4、估計(jì)出血量,評(píng)估患者目前的循環(huán)系統(tǒng),是否有失血性休克,必要時(shí)咨詢相關(guān)科室。根據(jù)每次出血情況和發(fā)作次數(shù)、患者的血壓、脈搏、一般情況和實(shí)驗(yàn)室檢查綜合判斷出血量。當(dāng)失血量達(dá)到500ml時(shí),會(huì)出現(xiàn)頭暈、口渴、乏力、臉色蒼白等癥狀。當(dāng)失血量達(dá)到500 ~ 1000毫升時(shí),可出現(xiàn)出汗、血壓下降、脈搏加快和乏力;如果收縮壓低于80mmHg,說(shuō)明血量已經(jīng)流失了1/4左右。
5.調(diào)查系統(tǒng)性疾病。
鑒別診斷
咯血:喉、氣管、支氣管、肺出血后,經(jīng)口排出血液,常見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺膿腫及心臟病引起的肺淤血??筛鶕?jù)患者既往病史、體征、輔助檢查進(jìn)行鑒別。
嘔血:嘔血是上消化道出血的主要表現(xiàn)之一。大量嘔血時(shí),血液可從口腔和鼻腔涌出,常伴有消化道疾病的其他癥狀。體檢可以有陽(yáng)性體征,可以識(shí)別。
款待
流鼻血是急癥,首先要維持生命體征,盡快止血,治療病因。
一般處理:首先對(duì)緊張恐懼的患者及家屬進(jìn)行安撫,使其平靜,避免患者因精神因素導(dǎo)致血壓升高,加重出血,并及時(shí)測(cè)量血壓和脈搏,必要時(shí)進(jìn)行復(fù)水,維持生命體征的穩(wěn)定。如果病人已經(jīng)休克,應(yīng)對(duì)其進(jìn)行急救。詢問(wèn)病史時(shí)應(yīng)詢問(wèn)以下信息:鼻腔哪邊出血或先哪邊出血、出血的速度和量、既往是否有反復(fù)流鼻血、本次出血是否有誘因、是否有
(1)指壓法:患者可將蠶豆棉球插入出血鼻腔約1-37.5px深度,用手指捏住兩側(cè)鼻翼或?qū)⒊鲅獋?cè)鼻翼壓向鼻中隔約10-15min,或用手指平壓上唇,同時(shí)冷敷前額和后頸部。這種方法適用于少量出血和鼻腔前部出血的患者。家里有鼻出血的患者可以采取這種方法。
(2)局部止血藥:適用于輕度前鼻出血。這種方法簡(jiǎn)單易行,病人痛苦小。對(duì)于出血部位,可用棉墊浸泡1%麻黃堿、1腎上腺素、凝血酶或云南白藥粉,深度約為1-37.5px,可嚴(yán)密堵塞鼻腔數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí),也可達(dá)到止血的目的。
(3)燒灼法:常用化學(xué)燒灼法和物理燒灼法(包括電燒灼法、激光燒灼法和微波燒灼法)。鼻粘膜充分收縮麻醉后,出血點(diǎn)可以看得很清楚,用藥棉蘸一點(diǎn)30-50%硝酸銀或30%三氯乙酸燒灼出血點(diǎn),在出血點(diǎn)處按壓一會(huì)兒,直至局部形成白色薄膜。
(4)前鼻孔填塞:前鼻活動(dòng)性出血較重或出血部位不明確時(shí)可使用。前鼻孔凡士林紗布填塞是傳統(tǒng)的止血方法。大部分鼻出血患者填塞后可止血,少數(shù)患者需重復(fù)填塞或進(jìn)一步填塞后鼻孔。前鼻孔凡士林紗布填塞疼痛,易復(fù)發(fā)。目前,有許多改進(jìn)的方法,如:
止血套填塞:將涂有油或藥膏的指套放入鼻腔,然后用紗布填塞指套。這種方法在填塞和取出紗布時(shí)痛苦較小。
(2)氣囊或水囊壓迫止血法:用橡膠膜制成各種形狀的止血?dú)饽?,置于鼻腔出血部位,套筒充氣或充水壓迫止血?
此外,還可選用其他止血材料,如膨脹海綿、止血海綿、明膠海綿、海藻酸鈣纖維等。適用于鼻粘膜彌漫性少量出血,具有止血效果好、痛苦小的優(yōu)點(diǎn)。
(5)鼻內(nèi)鏡止血:近年來(lái),鼻內(nèi)鏡下探查出血部位,電凝止血的方法取得了顯著的效果,得到了廣泛的應(yīng)用,其有效率可達(dá)90%以上。其優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)鼻腔各部位,尤其是前鼻內(nèi)窺鏡難以觀察到的上部、后部、鼻咽部等深窄區(qū)域止血準(zhǔn)確可靠。與凡士林紗布填塞相比,大大減少了對(duì)鼻粘膜的損傷。
止血后無(wú)需特殊護(hù)理和住院,并發(fā)癥少。目前我科已開展鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔止血多年,止血效果顯著,患者痛苦小。
(6)后鼻孔填塞:前鼻孔填塞后,出血仍持續(xù),并反流到咽部或從對(duì)側(cè)鼻腔涌出。應(yīng)選擇后鼻孔填塞。
后鼻孔填塞:手術(shù)復(fù)雜,患者痛苦大。一般需要留院觀察,并給予足夠的抗生素預(yù)防感染。每天都要檢查軟腭和前鼻孔是否紅腫,觀察病人的呼吸和進(jìn)食情況。一般可以裝3 ~ 7天。
氣囊或水囊填塞法:采用帶通氣管的氣囊(Foley管)作為后鼻孔填塞,不僅能明顯減輕患者的痛苦,還能大大減少并發(fā)癥的發(fā)生?;颊呖刹扇∪魏误w位,操作簡(jiǎn)單,止血迅速,對(duì)患者身體損傷小,治療效果好,氣囊壓力可由注射液控制,可隨意調(diào)節(jié),對(duì)鼻粘膜刺激小,損傷輕,應(yīng)用容易掌握。
(7)動(dòng)脈栓塞:通過(guò)數(shù)字剪影血管造影(DSA)技術(shù),可以定位出血部位,并對(duì)該部位的血管進(jìn)行栓塞。該方法是通過(guò)股動(dòng)脈穿刺插入導(dǎo)管,
動(dòng)脈栓塞可用于無(wú)法控制的原發(fā)性鼻出血、外傷性鼻出血、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺、頸內(nèi)動(dòng)脈破裂、鼻咽血管纖維瘤出血等。該方法能直接顯示出血部位和原因,具有止血快、見效快的優(yōu)點(diǎn),縮短了治療時(shí)間。在大出血的危急情況下,數(shù)字減影血管造影栓塞是一種有效的搶救措施。但動(dòng)脈栓塞治療鼻出血需要一定的設(shè)備和條件,技術(shù)要求高,患者費(fèi)用高。過(guò)敏體質(zhì)、動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重、肝腎功能不全者為禁忌,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。
(8)血管結(jié)扎:目前很少使用,多用于嚴(yán)重鼻出血。
(9)鼻中隔手術(shù):鼻中隔粘膜刮除術(shù)適用于鼻中隔前下部小血管擴(kuò)張引起的復(fù)發(fā)性鼻出血。在局部麻醉下,刮擦鼻中隔粘膜,破壞擴(kuò)張的小血管網(wǎng),防止再發(fā)鼻出血。激光和射頻也可用于破壞擴(kuò)張的小血管網(wǎng)。鼻中隔偏曲可引起鼻出血,鼻中隔矯正是可行的。
(10)其他手術(shù):對(duì)于鼻腔或副鼻竇腫瘤引起的鼻出血,視具體情況和腫瘤性質(zhì),先止血,或手術(shù)切除腫瘤,或放療,或結(jié)扎頸部血管止血。
系統(tǒng)療法
流鼻血的原因很多,出血的程度也不一樣。鼻出血的治療和處理,除了鼻腔止血外,還要根據(jù)病情采取必要的一般基礎(chǔ)和特殊處理,即在止血的同時(shí)積極治療原發(fā)病。
(1)找到出血原因,進(jìn)行治療。
(2)所有鼻出血患者都應(yīng)評(píng)估出血量,這對(duì)于治療時(shí)仍有活動(dòng)性出血的患者尤為重要。
(3)對(duì)于老年患者或出血較多的患者,應(yīng)注意有無(wú)失血性貧血、休克和心臟損害,并及時(shí)治療。出血量大的患者也要同時(shí)做血型檢測(cè)和準(zhǔn)備,根據(jù)失血量給予補(bǔ)液和輸血治療。高血壓患者應(yīng)積極降壓,老年患者血壓不宜降得太快,以免血栓形成。
(4)鼻腔填塞鼻腔填塞可降低氧分壓,增加二氧化碳分壓。因此,老年患者應(yīng)注意心肺和腦功能,必要時(shí)吸氧,注意營(yíng)養(yǎng),給予高熱量易消化的飲食。
(5)適當(dāng)應(yīng)用全身性止血藥物,如凝血酶、氨基己酸、苯乙胺等。
(6)對(duì)于情緒緊張的患者,可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。心理治療對(duì)緩解患者的緊張和焦慮,防止再次出血也有很大的作用。
預(yù)防
平時(shí)要注意防止流鼻血,措施包括:
1、保持室內(nèi)安靜整潔,溫度要適宜。保持室內(nèi)空氣新鮮,適當(dāng)開窗通風(fēng),溫度應(yīng)保持在18 ~ 20。因?yàn)樘稍锏目諝鈺?huì)誘發(fā)鼻出血,所以空氣濕度應(yīng) 60%。
2、老年人平日活動(dòng)要慢,不要用力擤鼻涕,止咳。
3、飲食應(yīng)進(jìn)一些易消化的軟食,多吃水果蔬菜,避免辛辣刺激性飲食,并保持大便通暢,便秘可給予瀉藥。
4.老年鼻出血患者常伴有高血壓、冠心病、支氣管炎等。原發(fā)病要定期預(yù)防和治療,必須根據(jù)病因進(jìn)行相應(yīng)的治療,尤其是高血壓患者。必須盡快將血壓控制到正?;蚪咏K?,并觀察病情變化,及時(shí)到醫(yī)院就診。
5.對(duì)于鼻出血的孩子,要糾正孩子的不良習(xí)慣,如挖鼻屎、揉鼻子、好奇放置異物等,容易導(dǎo)致黏膜損傷。
本文到此結(jié)束,希望對(duì)你有所幫助。
標(biāo)簽: 鼻出血的診斷與治療
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